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关于印发淮安市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法的通知[淮政办发〔2011〕69号]

 

 淮安市人民政府办公室文件

 

 

淮政办发〔201169

 


 

 

市政府办公室

 

关于印发淮安市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹

 

暂行办法的通知

 

 

各县(区)人民政府,市各委、办、局,市各直属单位:

 

    《淮安市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》已经市政府同意,现印发给你们,请遵照执行。

 

 

 

二○一一年五月二十二日

 

 

 

淮安市城镇居民基本医疗保险

普通门诊统筹暂行办法

 

 

第一条  为进一步完善我市城镇居民基本医疗保险制度,发挥门诊统筹基金共济作用,提高统筹基金的使用效率和效益,根据人力资源和社会保障部、财政部、卫生部《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》(人社部发〔200966号)和省人力资源和社会保障厅、省机构编制委员会办公室、省财政厅、省卫生厅、省民政厅、中国保险监督管理委员会江苏监管局《关于加快推进基本医疗保障制度建设的意见》(苏人社(L)〔2009126号)精神,结合我市实际,特制定本办法。

 

第二条  凡参加城镇居民基本医疗保险的市、县、区各类居民均可享受居民普通门诊统筹待遇。

 

第三条  开展城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹应遵循以下原则:

 

(一)坚持基本保障。从低水平起步,逐步减轻参保人员门诊医疗费用负担。

(二)坚持社会共济。不再建立门诊个人账户并划入资金,通过基金统筹使用,提高基金保障能力和使用效率。

(三)坚持定点管理。依托基层医疗卫生机构,推行门诊统筹社区首诊负责制,方便群众就医,降低医疗服务成本。

 

第四条  居民普通门诊统筹所需资金从城镇居民基本医疗保险统筹基金中列支,纳入城镇居民基本医疗保险统筹基金统一管理和使用。

 

第五条  参保人员在一个统筹年度内,在基层医疗卫生机构发生的医保甲类药品(含基本药物)、一般诊疗费和其他符合规定的普通门诊(急诊)医疗费用和产前检查医疗费用(与生育保险不得重复享受),在首诊社区卫生服务机构就诊的按40%补偿;年度内最高补偿限额为300元;除急诊急救外,未经基层医疗卫生机构首诊所发生的门诊医药费用不予支付。

 

第六条  定点医疗机构应积极落实医疗保险政策规定,规范医疗服务行为:

(一)坚持因病施治、合理用药、合理检查,不得推诿病人;

(二)认真记录参保人员病历,保证数据上传及时、准确、规范;

(三)严格执行药品价格和医疗服务收费标准。

 

第七条  定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一,由医疗保险经办机构追回违反规定的医疗费用;情节严重的,取消定点资格,依法追究责任:

(一)诊治时未认真校验参保人员医保卡、证,将非参保对象的医疗费用和非基本医疗保险项目的费用列入支付范围的;

(二)不执行规定的医疗服务收费标准和药品价格,擅自增加收费项目的。

 

第八条  参保人员有下列行为之一,医疗保险经办机构中止其当年度内的医疗保险门诊统筹待遇,相关医疗费用基金不予支付;情节严重的,依法追究责任:

(一)将本人医保卡、证转借他人就医或冒名就诊的;

(二)伪造、涂改处方及费用单据等凭证的;

(三)提供虚假医疗票据、病历等资料骗取基金的。

 

第九条  实行居民普通门诊统筹后,原已设立个人账户的统筹区中参保人员个人账户中的余额仍归个人所有,可继续使用,直至用完。

 

第十条  本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

 

第十一条  本办法自发布之日起施行,原设立门诊个人账户的统筹区从下一统筹年度执行。

 

 

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