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淮安市基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施细则(试行)





  淮安市人力资源和社会保障局文件

 

人社发[2012]26



  关于印发淮安市基本疗保定点医疗机构分
  级管理实施细则(试行)的通知

各县()人力资源和社会保障局:

现将淮安市基本医疗保定点医疗机构分级管理实施细则

(试行)印发给你们希认真彻执行


 




:医疗保险   定点机   施细   试行通知


 


市人力资源和社会保障局办公室


         
                                 2012年2月8日印









淮安市基本医疗保险定点医疗机构



分级管理实施细则(试行)

 


   
    第一条  为进一步加强和规范医疗保险定点医疗机构管理,建立基本医疗保险对医疗服务的监督评定体系,形成对定点医疗机构有效的激励约束机制,促进医疗服务质量提高,抑制医疗费用不合理增长,保证参保人员得到合理的医疗服务,根据人力资源和社会保障部办公厅《关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见》(人社厅发〔20109号)和省人力资源和社会保障厅《转发人力资源社会保障部办公厅关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理意见的通知》(苏人社函[2010]231号)精神,结合我市实际,制定本实施细则。

第二条  定点医疗机构分级管理是指对定点医疗机构医疗服务管理情况进行考核,依据考核结果对定点医疗机构进行等级划分,按AAA级、AA级、A级和无级别四个等级实施相应的管理措施。

第三条  淮安市辖区内凡经人力资源和社会保障行政部门资格认定,与医疗保险经办机构签订基本医疗保险定点医疗机构服务协议,并已经开展医疗保险门诊和住院医疗服务的一级及以上定点医疗机构均纳入分级管理范围。未开展住院医疗服务和一级以下的定点医疗机构暂不评定等级。

第四条  定点医疗机构分级评定工作,坚持公开、公平、公正的原则,按照统一的内容、标准和程序进行。

第五条  定点医疗机构分级评定与年度考核工作同步进行,每年进行一次,由所属地医疗保险经办机构负责。双重定点医疗机构由相关医疗保险经办机构联合组织考核评价。市医疗保险经办机构将各医疗保险经办机构的考核结果和初步评定意见综合汇总并审核后报市人力资源和社会保障行政部门,由市人力资源和社会保障行政部门对全市定点医疗机构进行等级的评定,并对符合AAAAA级标准的定点医疗机构向省厅上报推荐。

第六条  定点医疗机构分级管理考核评价的主要内容是落实医疗保险政策法规及履行医疗保险服务协议情况,包括就医管理、医疗服务质量管理、医疗费用结算管理、目录管理、信息系统管理、医疗保险基础管理及社会监督等七个方面。具体根据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构分级评价指标》(以下简称《指标》,见附件1,对定点医疗机构上一年度医疗服务情况进行考核。《指标》根据医疗保险政策及管理情况进行适时调整。

第七条 定点医疗机构考核评价满分为1000分,考核得分在950分以上的推荐为AAA级;900950分推荐为AA级;800-899分评定为A级;800分以下评定为无级别。

第八条  定点医疗机构评价分级从A级起步,连续两年评为A级的,可参加AA级评定;连续两年被评为AA级的,可参加AAA级评定(实施初期,定点医疗机构在年度考核中连续两年在90分以上的定点医疗机构可直接申请参加AA级评定、在定点医疗机构信用等级评定中被评为AAA级的医疗机构可直接申请参加AAA级评定)。

第九条  考核评价分级按照申请、考评、审定、公示、公布、备案的程序进行。

(一)申请:年度终了,各定点医疗机构按照《指标》规定的内容对本医疗机构上年度医疗服务管理情况进行自评,并于每年年度考核前向所属医疗保险经办机构提交自评报告和评级申请表。逾期不提交申请的,按无级别评定。

(二)考评:每年12月各医疗保险经办机构组织相关人员组成考核小组,按照《指标》对定点机构进行考核评分。

(三)审定:考核结束后,各医疗保险经办机构根据考核评分结果,提出本地区定点医疗机构等级评价的初步意见,报市医疗保险经办机构,市医疗保险经办机构综合汇总并审核后报市人力资源和社会保障行政部门,由市人力资源和社会保障行政部门复核审定,并对符合AAAAA级标准的定点医疗机构报送省人力资源和社会保障行政部门厅审定。

(四)公示:市人力资源和社会保障部门将评定标准及拟评定结果向社会公示,并设立投诉电话和信箱以接受群众监督。公示期为7个工作日。对群众提出的投诉,由市医疗保险经办机构进行复核,并根据复核结果确定级别。

(五)公布:对考核评定结果,由各级人力资源和社会保障部门通报各定点医疗机构,并通过网站或当地主要新闻媒体向社会公布。

(六)备案:考核评价工作结束后,各地医疗保险经办机构将基本医疗保险定点医疗机构分级管理明细表(见附件2)定点医疗机构分级管理评定汇总表(见附件4)逐级汇总上报至省人力资源和社会保障厅备案。

第十条  对定点医疗机构实行分级管理。

(一)对AAA级定点医疗机构,全额返还上年度医疗保险服务质量保证金,并采取自我管理为主与检查、抽查相结合的方式进行监督管理;年初按上年度基金发生费用的12%预付周转金;对疗效确切、价格合理的新项目、新技术纳入医保报销范围时,给予优先审批。

(二)对AA级定点医疗机构,全额返还上年度医疗保险服务质量保证金,并采取自查和检查相结合管理方式,医疗保险经办机构至少每半年稽核一次;年初按上年度基金发生费用的10%预付周转金;对疗效确切、价格合理的新项目、新技术纳入医保报销范围时,酌情审批。

(三)对A级定点医疗机构,年终根据考核情况按不低于90%的比例返还上年度医疗保险服务质量保证金,医疗保险经办机构至少每季稽核一次;年初按上年度基金发生费用的8%预付周转金。

(四) 对评定为无级别的定点医疗机构,考核评分在700-799分和600-699分的分别返还上年度医疗保险服务质量保证金的80%70%600分以下的,不予返还质量保证金。无级别的定点医疗机构均作为重点检查对象;年初可按上年度基金发生费用的6%以下比例预付周转金。

第十一条  定点医疗机构分级实行动态管理和退出机制。已获得等级的定点医疗机构,在下年度考核评分中,未达到相应标准的,A级由市人力资源和社会保障部门直接取消,AA级、AAA级按管理权限分别上报重新评定。

定点医疗机构考核,采取年度考核与日常抽查相结合的办法。日常管理考核采取不定期的方式进行。稽核时发现冒名顶替、弄虚作假等套取医疗保险基金者,实行一票否决,当年取消评定资格。评定后,在日常监管中定点医疗机构被举报有违反基本医疗保险政策规定或有弄虚作假等行为经查实的,下达限期整改通知;对严重违反医疗保险政策规定、群众投诉问题较多或造成恶劣社会影响的,可降低或取消等级;对伪造文书或以其他手段骗取医疗保险基金的,取消等级,直至取消定点。

因违规原因被降低等级的定点医疗机构两年内不可恢复原等级,被取消等级的定点医疗机构两年内不可申请评级。

第十二条   本办法自发文之日起试行。

 

附件:

1.   淮安市基本医疗保险定点医疗机构分级评价指标

2.   基本医疗保险定点医疗机构分级管理明细表

3.   基本医疗保险定点医疗机构分级管理评定结果汇总表

    4. 淮安市基本医疗保险定点医疗机构分级评级申请表

  




 

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