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《关于调整医疗保险有关政策的通知》淮人社发〔2014〕179号

 

淮安市人力资源和社会保障局

 文件

淮  安  市  财  政  局

 

 

淮人社发〔2014179

 


关于调整医疗保险有关政策的通知

 

各县(区)人力资源和社会保障局,财政局:

为进一步完善医疗保障制度,建立健全多层次医疗保障体系,提高参保人员医疗保障水平,减轻重特大疾病参保人员负担,根据国家、省有关规定,结合我市实际,现将全市医疗保险有关政策调整如下:

一、完善基本医疗保险政策

(一)调整新参保人员医疗保险待遇等待期规定。新参加职工基本医疗保险的灵活就业人员,医疗保险待遇等待期为6个月,即自缴纳基本医疗保险费的次月起,可以使用个人帐户资金,连续缴费满六个月并继续缴纳基本医疗保险费的,享受本市职工医保规定的医疗保险待遇。

城镇居民基本医疗保险参保人员,以灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险的,在职工基本医疗保险待遇等待期内,可享受同期城镇居民医保参保人员的基本医疗保险待遇。

在规定的缴费期内参保缴费的城镇居民基本医疗保险新参保人员,不再设置医疗保险待遇等待期,参保人员自参保年度起享受同期城镇居民医疗保险待遇。

在城镇居民基本医疗保险上一个缴费期至下一个缴费期之间出生的婴儿,可以参加当年度的城镇居民基本医疗保险。

城镇居民在中断其他基本医疗保险待遇后三个月内,凭相应的医疗保险经办机构出具的参保凭证等材料,可以参加当年度的城镇居民基本医疗保险。

(二)统一异地就医待遇。按当地规定办理转诊转院手续的基本医疗保险参保人员(含办理长期驻外、退休异地居住登记手续的职工医保参保人员),在外地医疗机构发生的住院和门诊特定项目(病种)的医疗费用,按本地相应等级医疗机构的起付标准和报销比例支付。

参保人员出差、探亲等外出期间因急诊、抢救住院治疗的,在病情许可的情况下,应转回参保地定点医疗机构治疗。病情危重暂不宜转院的,需由收治医院出具病情证明并报医疗保险经办机构审核同意,在外地医疗机构发生的医疗费用按本地相应等级医疗机构的起付标准和报销比例支付。

(三)提高基本医疗保险统筹基金最高支付限额。职工医保、城镇居民医保统筹基金最高支付限额按上年度全市职工年均工资和居民人均可支配收入的6倍以上确定,由市人社局会同市财政局研究确定后每年发布一次。

2014年度职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为26万元。

2014年城镇居民医保统筹基金统筹年度内可支付的医疗费用额度为18万元。凡连续参保1年以上的城镇居民,每满1年其医疗费用额度增加1万元,最高不超过23万元。

二、扩大职工补充医疗保险基金使用范围并实行市级统筹

(一)扩大职工补充医疗保险基金使用范围。职工补充医疗保险基金(即大病医疗救助基金,下同)除按规定支付参保人员在结算年度内发生的政策范围内超过统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用外,对参保人员发生的大额医疗费用给予一定的保障。

1、参照城镇居民大病保险的待遇水平对缴纳职工补充医疗保险的参保人员个人负担的住院和门诊特定项目(病种)中合规医疗费用超过一定数额后由补充医疗保险基金给予一定比例的保障。具体起付标准和支付比例按照市人社局和市财政局公布的当年城镇居民大病保险的待遇水平执行。

2、对住院和门诊特定项目(病种)中使用的基本医疗保险药品目录外的自费药品超过一定数额后由补充医疗保险基金给予一定比例的保障。缴纳职工补充医疗保险的参保人员在住院和门诊特定项目(病种)中使用《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》外的药品费用,在1万元以上部分由职工补充医疗保险按40%比例补偿,补充医疗保险基金最高补偿额度为4万元。超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品,或者使用基本医疗保险明确规定的单味或单、复方均不支付费用的中药饮片及药材所产生的费用,以及已经纳入我省特药管理的药品费用不予补偿。

(二)职工补充医疗保险实行市级统筹。2014年开始,全市统一职工补充医疗保险政策、筹资标准、待遇水平,统一组织实施。全市职工补充医疗保险通过政府招标形式确定一家商业保险机构或一个联合体承办。市医疗保险经办机构与中标的商业保险机构签订补充医疗保险承办合同,明确保费标准和额度、费用分段及补偿比例、盈亏率、配备专业人员、建立管理平台等,明确双方的责任、权利和义务。

各县(区)医疗保险经办机构按规定将职工补充医疗保险基金足额上缴到市财政专户。

职工补充医疗保险基金按照“收支平衡、保本微利”的原则建立风险调节机制。商业保险机构扣除直接赔付和综合管理成本(招标确定)后,盈亏率控制在5%以内,由招标确定盈亏率的目标值,今后根据实际情况进行调整。

各级人力资源社会保障、财政部门会同审计等有关部门按照相关规定,对承办机构使用、管理补充医疗保险基金情况进行监管和审计。

各级人力资源社会保障部门应按补充医疗保险承办合同对承办机构进行监督考核。

三、本通知中,除职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额和职工补充医疗保险基金使用范围自201411实施外,其他政策的调整自201491日起施行。

 

 

淮安市人力资源和社会保障局       

2014718

 

 

淮安市人力资源和社会保障局办公室         2014年7月18印发

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