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特药待遇审批

(一)所需资料:
1、《江苏省医疗保险特药使用申请表》;
2、出院记录(小结);
3、操作指引明确提及的报告单及诊治记录(包括病理报告单、免疫组化报告单、影像学报告单等操作指引明确提及要提供的检查单及诊治记录);
4、参保患者近期1寸免冠照片1张;
5、参保患者社会保障卡原件或复印件。
(二)下列情况须另备资料:
1、符合苏政办发〔2015〕135号文件规定的重点医疗救助对象(最低生活保障家庭成员、特困供养人员、具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者、享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工、重点优抚对象、享受政府基本生活保障的孤儿和设区的市、县(市、区)总工会核定的特困职工)需按要求提供相应的材料;
2、按照操作指引的要求,定期到责任医师处进行医学评估,提供《江苏省医疗保险特药使用评估表》给定点药店及医保经办机构。
(三)说明:
1、特药保障对象。本市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和人社部门管理的其他类型医疗保障参保人员中,符合特药医保支付范围的患者;
2、特药医疗保险待遇。参保患者在一个医疗年度内因患重特大疾病使用特药的,其费用由医保基金按比例支付,职工70%,城乡居民60%。其中,苏人社发【2017】346号文件发文前已纳入医保特药管理范围的药品,仍按原支付比例执行(职工75%,居民70%);
3、符合医保特药使用条件的参保人员,应及时到特药定点医院的责任医师处填写《江苏省医疗保险特药使用申请表》,并携带相应资料至参保地医保经办机构办理《江苏省医疗保险特药待遇证》,方可享受医保报销待遇。
(四)应 用 文 件 及 条 款:
1、《江苏省人力资源社会保障厅关于将有关药品纳入医保特药用药管理的通知》(苏人社发【2017】346号);
2、《省医疗保险基金管理中心关于印发江苏省医疗保险特药管理经办操作规程的通知》(苏医管【2017】3号);
3、《关于转发《省医疗保险基金管理中心关于印发江苏省医疗保险特药管理经办操作规程的通知》的通知》(淮医保【2018】1号)。

(五)流程图:
参保人员携病史资料至责任医师处填表申报     责任医师对照操作指引审核把关     医保经办机构审核材料、发放《江苏省医疗保险特药待遇证》    符合条件的享受待遇

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