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关于印发《贯彻〈淮安市市直离休干部医药费统筹管理暂行办法〉实施细则》的通知(淮劳社发[2004]81号)

 

    淮安市劳动和社会保障局

     

    中共淮安市委老干部局

     

             

     

             

     

    淮 安 市 地 方 税 务 局

     

     

    淮劳社发[2004]81

     


     

    关于印发《贯彻〈淮安市市直离休干部医药费

    统筹管理暂行办法〉实施细则》的通知

     

     

    市各委、办、局,市各直属单位,市各有关单位,部省属驻淮单位:

     

    为做好淮安市市直单位离休干部的医药费统筹管理工作,建立和健全离休干部医药费管理制度,根据市委办公室、市政府办公室《关于印发淮安市市直单位离休干部医药费统筹管理暂行办法的通知》(淮办发[2004]31),特制定《贯彻〈淮安市市直离休干部医药费统筹管理暂行办法〉实施细则》,现印发给你们,请遵照执行。

     

                                           OO四年四月二十八日

     

    贯彻〈淮安市市直离休干部医药费统筹管理暂行办法〉实施细则

     

     

    为做好市直离休干部(以下简称离休干部”)的医药费统筹管理工作,建立和健全离休干部医药费管理制度,根据《市委办公室、市政府办公室关于印发淮安市市直单位离休干部医药费统筹管理暂行办法的通知》(淮办发[2004]31),制定本实施细则。

     

    第一章  统筹资金筹集

        第一条  所有市直机关、企事业单位的离休干部和市区范围内省部属机关、企事业单位离休干部都要参加医药费统筹。

       

    第二条  离休干部医药费统筹资金的筹资标准,按照离休干部上年度人均医药费实际发生额,考虑增减因素,由市医保中心于每年第四季度对下年度征收标准提出意见,市劳动保障局会同市委老干部局、市财政局、市卫生局确定。

        依据2003年参加统筹医疗的离休干部医药费实际支出水平,也考虑财政和有关单位的承受能力,2004年度市直离休干部医药费统筹资金的筹资标准暂定为20000元。

       

    第三条  离休干部医药费统筹资金收缴办法:

        ()统筹单位于每年1210日前向市医保中心申报截止于上月末的离休人员情况资料;

        ()市医保中心于每年1215日前向市地税局提供离休人员所在单位名称、离休干部人数、筹资标准及人员情况的数据盘等资料;

    ()市地税局于每年1227日前将统筹资金划入市直离休干部医疗统筹财政专户,并向市医保中心反馈收缴情况。

     

    第四条  离休干部所在单位按筹资标准和单位离休干部实有人数于每年1220日前缴纳次年全年的统筹资金。离休干部医药费统筹资金的管理实行先缴纳后使用的办法,参加统筹的单位都必须按时足额缴纳医药费统筹资金。

       

    第五条  离休干部医药费统筹资金缴纳确有困难的单位,需按下列规定办理:

        市直单位由其主管部门或资产经营(管理)公司协调解决。主管部门或资产经营(管理)公司解决有困难的,可于每年11月底前向市医保中心提出申请,经市劳动保障局会同市财政局、市经贸委、市地税局等部门审核,由市财政局给予补助,补助经费直接划入市直离休干部医疗统筹财政专户。

    部、省属单位向其上级主管部门申请解决。

     

    第六条  破产、倒闭、拍卖的企业,国有资产全部退出或不占主导地位的企业和改制为企业或撤消的事业单位,按照当年确定的缴费标准一次性向市地税局缴纳10年医药费统筹资金。

       

    第七条  离休干部医药费统筹资金列支渠道:事业单位在对个人和家庭的补助支出—医疗费”科目中列支;企业在“管理费用—劳动保险费”科目中列支。

     

    第二章  医疗待遇

    第八条  离休干部用药原则上参照《江苏省基本医疗保险药品目录》(以下简称《药品目录》)执行。

    离休干部检查、治疗范围参照苏劳医[1999]17号《转发劳动保障部、国家计委、财政部、卫生部、国家中医药局〈关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准的意见的通知〉的通知》有关规定执行。

     

    第九条 个人帐户定额(2004年标准为10000元)内发生医疗费用全额报销。超过个人帐户定额的部分,甲类费用全额报销,乙类费用个人自付5%,病情特殊需用目录外药品和诊疗项目,须经市医保中心批准,其费用个人自付15%

       

    第十条  离休干部在下列情况下发生的费用部分报销:

        ()因病情需要,经定点医疗机构出具证明安装的进口人工器官(包括心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架和食道支架等体内置换的材料及人工器官)和使用一次性医用贵重材料,按国产价格报销;没有国产价格的,按进口价格的80%报销。

        ()因病情需要,进行肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植、冠心病系列诊治技术(包括冠状动脉造影、冠状动脉气囊扩张成形术、冠状动脉搭桥术)以及风心病瓣膜置换术的医疗费用暂参照苏卫健(89)3号,《贯彻财政部、卫生部<关于器官移植医疗费报销问题的复函>的通知》(苏财行(89)29号)的有关规定,由统筹基金负担95%,个人负担5%。

        ()1945年9月2前参加革命工作的离休干部、享受厅局级医疗乘车待遇的离休干部以及享受厅()级以上医疗待遇的离休干部住干部病房,床位费最高限报70元/日,其他离休干部床位费最高限报35元/日。

        ()经批准转外地就医符合规定的医疗费用,个人负担5%。

       

    第十一条  离休干部在下列情况下发生的费用由个人自理:

        ()出国或出境期间发生的医药费用;

        ()除急诊外未经批准在非定点医疗机构就医发生的费用;

        ()医疗证历、卡转借他人使用所发生的费用。

       

    第十二条  离休干部可享受每年一次的集中健康体检,所需费用由市医保中心在离休干部医药费统筹基金中支付。

     

    第三章  就医管理

         第十三条  离休干部凭《离休干部统筹医疗卡》(以下简称《医疗卡》)和《离休干部统筹医疗证历》(以下简称《医疗证》)到本人选择的定点医院就医。就医发生符合规定的医药费用,先由其个人账户支付,个人账户用完后由统筹基金支付。

       

    第十四条  统筹医疗实行定点管理,市医保中心择优确定定点医疗机构,签订定点协议,并予以公布。离休干部可在统筹医疗定点范围内,自主选择医疗机构定点就诊,刷卡记帐。

       

    第十五条  离休干部因急诊在非定点医疗机构发生的医药费,先由本人现金垫付,再按规定到市医保中心审核报销。病情稳定后应转定点医疗机构治疗。

       

    第十六条  离休干部因病情需要市内转院就医,需经转出医疗机构经治主治医师以上医师填写“转院就医申请单”,并附详细的病情及已实施检查的项目、结论、诊治方案等情况,院医保办盖章后,报市医保中心备案。

       

    第十七条  离休干部因病情需要转外地就医,需经定点医疗机构经治副主任以上医师填写“转外就医申请单”,院医保办盖章后,报市医保中心批准。转外就医发生的医药费先由本人现金垫付,再按规定到市医保中心审核报销。

       

    第十八条  离休干部需短期居住外地(一年以内)的,由本人填写“异地就诊申请单”,其所在单位盖章后,报市医保中心备案。异地就诊的医药费先由本人现金垫付,凭当地定点医疗机构收费单据和费用明细清单到市医保中心按规定审核报销。其居住外地期间,本人的《医疗卡》停止使用。

       

    第十九条  易地安置或长期居住外地(1年以上)的离休干部,需到市医保中心办理异地就诊手续,在居住地选择三家当地医保定点医疗机构就医,所发生的医药费先由本人现金(医疗备用金)支付,再凭当地定点医疗机构收费单据和费用明细清单到市医保中心按规定审核报销。

        

    第二十条  患晚期癌症、各类瘫痪卧床不起、重度肝硬化腹水、骨折牵引等符合住院条件但不便住院的离休干部,可设家庭病床。由经治主治医师以上医师填写“家庭病床申请单”,定点医院医保科和离休干部所在单位审核盖章后,报市医保中心备案。家庭病床每期不超过3个月,超过时间需重新办理手续。

     

    第二十一条  离休干部因病情需要做CT、核磁共振、数字减影、血管造影、电子彩色内窥镜、动态心电图等费用较高的特殊检查(200元以上的检查项目),应由定点医院经治医师填写“特殊诊疗申请单”,副主师以上医师签字,定点医院医保科审核盖章。

        第二十二条  离休干部因病情需要安装心脏起搏器、人工晶体、器官移植,实施冠状动脉搭桥、冠状动脉造影、冠状动脉球囊扩张术等检查、治疗及使用进口一次性医用贵重材料,需凭定点医疗机构医保科和所在单位出具的有关证明到市医保中心办理审批手续。

       

    第二十三条  离休干部《医疗卡》、《医疗证历》遗失或损坏,应及时凭本人身份证、单位证明到市医保中心办理挂失、补办手续。

       

    第二十四条  离休干部去世后,所在单位应及时办理《医疗卡》注销手续,其《医疗卡》和《医疗证历》停止使用,个人账户基金余额并入统筹基金。未及时办理注销手续导致《医疗卡》被他人使用发生的医药费,由其所在单位承担。

     

    第四章  医疗服务

    第二十五条  各定点医疗机构要本着方便就医,保障医疗的原则,在离休干部门诊、检查、住院、用药等方面给予优先照顾。床位费一律减半收费。

     

    第二十六条  定点医疗机构应因病施治、合理检查、合理用药,严格处方限量管理,即:每次处方量急性病不超过3-5天量,慢性病不超过7-10天量,特殊情况不超过15天量,中药煎剂不超过10剂。最长不超过一个月用量。

    市直各定点医院为离休干部所做检查结果,其他定点医院应充分利用,避免不必要的重复检查。对各项特殊检查,要严格控制,掌握检查指征。要坚持少花钱、治好病的原则,能用廉价药不用贵重药,能用国产药不用合资和进口药,不得经营销售营养滋补品、异型包装药品和药品以外的其他商品。

     

    第二十七条  定点医疗机构在使用《药品目录》范围外药品和提供《诊疗范围》外的诊疗服务时,须事先征得离休干部本人或家属同意并签署本人同意承担费用协议方可使用。否则,离休干部有权拒付相关自付费用。

    定点医疗机构应向离休干部提供门诊医疗费用清单或住院日费用清单,出院结账时应提供总费用明细清单,不得将个人自付费用变通处理。

     

    第五章 费用结算

         第二十八条  定点医疗机构应实时向市医保中心传送离休干部发生的各项费用明细资料。离休干部的医药费应单独列账,门诊处方和住院明细结账清单单独保管,以备审核。

       

    第二十九条  定点医疗机构于每月10日前,将上月离休干部的医药费结算单以及“特殊诊疗申请单”存根联报市医保中心。市医保中心对符合离休干部医药费统筹资金支付范围的费用,按月予以结算,实行总量控制。

       

    第三十条  下列情况一经核实,市医保中心不予支付或扣回违规金额,相关费用由定点医疗机构承担:

        ()定点医疗机构不认真核对证件,导致他人冒用、转借所发生的费用;

        ()定点医疗机构超正常大剂量配药和医院工作人员盗用离休干部的《医疗卡》所发生的费用;

        ()未经物价、卫生部门核定收费标准的医疗服务、诊疗项目及分解收费等发生的费用;

        ()未按规定办理备案、审批手续发生的医疗费用;

        ()病案记载与报送市医保中心结算清单内容不相符的费用;

        ()其它不符合规定的费用。

       

    第三十一条  离休干部异地就医或急诊等发生的由本人垫付的医药费,可凭病历资料、处方(急诊处方)和有效发票(住院的要提供住院费用明细清单),由单位统一到市医保中心报销。

     

    第六章  资金管理与监督检查

        第三十二条  市医保中心设立“离休干部医药费统筹资金”专项支出账户,单独核算,专款专用。

        离休干部医药费统筹资金设立个人账户和统筹基金。个人账户按照医药费统筹资金的40%划入,其余部分为统筹基金。易地安置或长期居住外地(1年以上)的离休干部由市医保中心将应划入个人账户资金的50%发给本人,作为医疗备用金。

       

    第三十三条  离休干部个人账户基金只限用于支付本人符合报销范围的医药费用。个人账户当年有结余的,结余部分的40%于次年131日前发给离休干部本人,作为保健费用。个人账户结算的起止日期为上年的1221至当年的1220

       

    第三十四条  市医保中心建立医药费统筹资金支出动态监测和预警制度,定期向有关部门报告统筹资金的收支管理情况。每年对定点医疗机构执行统筹资金开支范围和使用情况等进行考核,根据考核情况给予奖惩。

       

    第三十五条 加强离休干部统筹医疗资金的日常检查和社会监督,对定点医疗机构违规问题,参照市劳动局、市财政局淮财社(20046号、淮劳社发(2003136号文件规定处理。

     

    第七章   

         第三十六条  参加离休干部医药费统筹的单位,需继续关心离休干部的身体健康,指派专人为其就医及医药报销提供服务,及时将离休干部人数及有关变更信息报市老干部局、市医保中心。

     

    第三十七条  根据离休干部个人医疗费用情况,每年评选40名健康老人,其中,以年总医疗费用最少为标准取20名,以与上年度比医疗总费用下降最多为标准取20名,每人奖现金1000元,并组织适当的健康讲座与经验交流活动。

     

    第三十八条  本实施细则自2004 11 日起实行。

     

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