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关于建立病种分值对照诚信机制的意见[淮劳社发〔2008〕241号]

 

    淮安市劳动和社会保障局文件

     

    淮劳社发[2008]241

     


     

    关于建立病种分值对照诚信机制的意见

     

    市直各定点医疗机构:

     

    为推进医保定点诚信建设,维护各定点医疗机构的共同利益,防止疾病诊断升级和高套病种分值,进一步完善公开、公正、公平的病种分值结算机制,经组织各定点医疗机构共同讨论协商,就建立病种分值对照诚信机制提出如下意见:

     

    一、各定点医疗机构要认真组织学习《关于公布基本医疗保险病种分值标准(2008版)的通知》(淮劳社发〔2008156号),严格按照疾病诊断标准规范疾病诊断,疾病名称按卫生部推广的国际疾病分类(ICD-10)的疾病名称填写,出院诊断按病人就诊住院时的主要疾病、合并症、次要疾病依次填写,避免和防止人为的诊断升级。下列情况按对不上分值处理:

    1、恶性肿瘤、椎间盘突出和前列腺增生等疾病非手术治疗的;

    2、疾病治疗未满一疗程的;

    3、出院诊断的病种不在2008版病种分值标准范围的。

       

    二、每月组织定点医疗机构的有关人员共同参与疾病诊断和分值对照情况的交叉审核,并且不定期组织“回头看”,必要时组织专家评审。对“诊断升级”和“高套分值”部分,首例首次误差不扣分;从年度内第二次开始,于实际分值中扣除高出部分的50%;当月高套率超过20%以上的,除按上述扣除计算外,再从当月折算后的总分值中每例扣除30分。

       

    三、将病种分值对照情况列入年度考核,并纳入《基本医疗保险服务协议》进行日常管理,促进定点医疗机构的公平竞争,构建医疗保险服务诚信体系,促进医疗保险事业可持续发展。

    本意见自二〇〇八年十月起试行。

     

     

    〇〇八年十月九日

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