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抢先看!关于《淮安市医疗保障信用管理试行办法》,你想知道的都在这

来源:转载  发布时间:2019-9-10  阅览:
             为推进全市医保信用体系建设,规范医保信用主体行为,保障医保基金安全,8月28日,市医保局、市信用办联合出台《淮安市医疗保障信用管理试行办法》,《办法》共五章30条,自2019年10月1日起施行。
  一、适用范围
  适用于定点医药机构、协议管理医(药)师、参保人员及医疗救助对象医保信用信息的采集、认定、发布、奖惩、修复等内容。
  二、遵循原则
  遵循客观公正、公开透明、动态调整、鼓励修复的原则,不得侵犯国家秘密、商业秘密和个人隐私。

 

  三、职责分工
  市医保部门负责统筹全市医保信用管理工作。市、县区医保部门根据职责范围划分,负责职责范围内医保信用管理工作。
  市、县区社会信用主管部门负责医保信用体系建设的业务指导、综合协调和监督管理。市信用中心以统一社会信用代码为标识建立社会信用主体的信用档案。

 

  四、信息构成
  医保信用信息由医保信用主体的基础信息、正面信息和负面信息构成;负面信息根据失信行为轻重程度分为一般失信信息和严重失信信息。
  五、正面信息
  (一)各级人民政府及其部门、法律法规授权具有管理公共事务职能的组织按规定程序认定的与诚信相关的荣誉主体;
  (二)主动举报涉嫌欺诈骗保行为并经医保部门立案调查的;
  (三)应当记入信用档案的其他正面信息。
  六、负面信息
  (一)一般失信信息
  有下列行为之一且尚未造成严重后果或重大影响的,应当作为一般失信信息,记入其信用档案:
  1.定点医药机构及协议管理医(药)师
  (1)未认真核验住院参保人员社会保障卡等凭证,人证不符的;
  (2)采取降低起付标准、减免个人自付费用等不正当手段诱导参保人员住院治疗的;
  (3)为参保人员提供超出执业登记范围诊疗,并纳入医疗保障基金结算的;
  (4)将本院科室承包、出租给个人或其他医疗机构,以本医疗机构名义开展诊疗活动,并纳入医疗保障基金结算的;
  (5)向医疗保障部门及医保经办机构报告监管所需信息不真实的;
  (6)其他违反医疗保障法律法规、政策及协议约定的行为。
  2.参保人员
  (1)出借本人社会保障卡等凭证给他人或定点医药机构骗取医疗保障基金的;
  (2)患有轻症疾病频繁住院或被检查到多次挂床住院的;
  3.国家、省市法规规定的其他一般失信行为。
  (二)严重失信信息
  有下列行为之一,骗取医保基金数额较大或造成严重后果、重大影响的,应当作为严重失信信息,记入其信用档案:
  1.定点医药机构及协议管理医(药)师
  (1)通过虚构医药服务,伪造医疗文书、票据或凭证等方式骗取医保基金的;
  (2)为参保人员虚开发票、提供虚假发票等骗取医保基金的;
  (3)将应由个人负担的医药费用纳入医保基金支付范围的,串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金的;
  (4)为非定点医药机构、暂停协议医药机构提供医保基金结算的;
  (5)协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的;
  (6)拒绝、阻挠或不配合医保监督检查的;
  (7)其他造成严重后果或重大影响的行为。
  2.参保人员
  (1)参保人员发生不应由医保基金支付的医疗费用,通过提供虚假书面承诺骗取医保基金的;
  (2)伪造社保卡等凭证或就医病历、医疗费用票据等骗取医保基金的;
  (3)将社保卡等凭证转借他人就医或持他人社保卡等凭证冒名就医骗取医保基金的;
  (4)转卖或出卖由医保基金支付的药品耗材等牟取利益的;
  (5)其他造成严重后果或重大影响的行为。

 

  七、红黑名单
  建立医保信用红黑名单,将有医保正面信息的主体纳入红名单;有医保严重失信行为,被解除医保服务协议或移送司法机关处理的主体纳入黑名单。

 

  八、信息期限
  医保信用主体失信信息自医保部门认定失信等级之日起生效,一般失信信息有效期1年;严重失信信息有效期3年。
  红黑名单信息自医保部门确认之日起生效,红名单信息有效期1年,黑名单信息有效期与严重失信信息有效期一致。

 

  九、守信激励
  对列入医保红名单的信息主体,给予以下激励:
  (一)在市医疗保障网站和“信用淮安”等网站进行公示推介;
  (二)建立“绿色通道”,申请办理医疗保障业务时给予优先办理;
  (三)作为医疗保障部门评先评优的重要依据。

 

  十、失信惩戒
  (一)对存在医保负面信息的主体,根据失信严重程度,可给予以下惩戒:
  1.提示约谈、警示约谈,要求限期整改;
  2.作为日常监督检查或抽查的重点,提高抽查频次;
  3.通报批评,开展信用承诺并公示;
  4.法律、法规、规章等规定的其他惩戒方式。
  (二)对列入医保黑名单的主体,可给予以下惩戒:
  1.列为重点监控和监督检查对象;
  2.向社会公开失信信息;
  3.不予结算相关协议管理医(药)师的医保费用;
  4.调整相关参保人的医保结算方式,暂停其联网结算待遇;对骗取待遇处罚未执行到位的,失信期间应报销的医疗费用待处罚执行到位后再予以支付;
  5.解除定点医药机构的医保服务协议,被解除协议的医药机构3年内不得再申请医保定点;
  6.法律、法规、规章等规定的其他惩戒方式。

 

  十一、异议处理
  医保信用主体对黑名单发布有异议的,可以向市信用中心或市医保局提出异议信息书面申请,并提交相应证据。
  市信用中心和市医保局收到异议申请后应在10个工作日内完成审核工作。
  异议信息经核实确实有误的,应当及时予以更正发布,并在原发布和提供范围内予以公示;异议信息核实无误的,维持原信息,并向信用主体提交书面反馈意见。
  申诉处理期间,不影响失信行为的记录公示与处理。

 

  十二、信用修复
  医保信用主体在失信信息使用期限内符合下列条件的,可按照一定程序实施信用修复:
  (一)非因主观原因故意发生一般失信行为的,已整改到位且在整改期间未发生失信行为,公示期超过3个月的,经申请可取消公示但数据库内予以保留记录,保留记录时间同有效期;
  (二)已按规定全面履行义务或完成整改,严重失信行为的不良社会影响已基本消除,且在其后6个月内再未发生失信行为的,可在公示有效期内备注整改结果;
  (三)有认可的其他重大悔改表现,并已采取有效措施防止再次发生严重失信行为的,建立信用管理制度并承诺不再失信。
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