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门诊特定项目医疗费报销服务指南

 

门诊特定项目医疗费报销服务指南

事项编号

YB-2019-YL-04

适用范围

异地就医发生门特医疗费用报销

事项类别

其他服务

设立依据

《江苏省职工生育保险规定》

受理机构

淮安市医保中心窗口

决定机构

淮安市医疗保障局

办理条件

当年办理过异地就医手续并申办过门特并经过认定发生的门诊费用,于当年办理报销手续。

申办材料

1、门特病种审批表;

2、门诊病历;

3、门特医疗费发票;

4、门特医疗费明细;

5、社会保障卡。

办理方式

窗口受理:直接到淮安市行政中心一楼E36-39号窗口提交申请材料。

办理流程

资格审核      发票处方审核     医疗费用审核    

 医疗费用复核    → 系统结算报销    报销人签字确认 →

江苏银行转账

办理时限

当场办理

需要稽核发票真伪等特殊情况20个工作日内

收费依据及标准

结果送达

现场领取

行政救济途径与方式

1、申请人在申请审批过程中,依法享有陈述权、申辩权;

2、申请人的申请被驳回的有权要求说明理由;

3、申请人不服窗口决定的,有权依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

咨询方式

1、现场咨询;

212333电话咨询;窗口83888184电话咨询;

3、网上咨询:WWW.HAYB.CN

监督投诉渠道

1、现场投诉:市审批局总服务台;

2、投诉电话:83998009

办理地址和时间

地址:淮安市翔宇中道150号,市政务服务中心一楼E36-39号市医保中心窗口

时间:周一至周五 上午900-1200 下午1330(夏季1400-1730

办理进程和结果查询

现场咨询;电话查询:83888184

申请表单及其填写说明

见附表

示范文本

见附表

常见错误示例

1、未办理异地就医手续不能报销异地医药费;

2、未办理门特批准手续的不能报销门诊费用;

3、只报销一所医疗机构的门特费用,不能两家同时报销;

4、当年的医药费用当年报销,超过当年的占用下一年度门特定额;

5、只限门特用药,其他和门特病种无关的检查开药不在报销范围。

常见问题解答

一、门诊特定项目(病种)的待遇享受?

答:门诊特定项目(病种)患者门诊就医实行“定医疗机构、定诊疗范围、定费用限额”管理。

(一)定医疗机构:门诊特定项目(病种)参保患者门诊就医,应在基本医疗保险定点医疗机构范围内选定一所医疗机构作为其特定项目(病种)的定点医疗机构。在其他非选定的医疗机构发生的门诊特定项目(病种)费用,医疗保险统筹基金不予支付。参保患者自主选择的门诊特定项目(病种)定点医疗机构一年内不得变更,如下一年度需变更定点医疗机构,可在当年年底到准备定点的医疗机构医保科申报,办理变更手续。

(二)定诊疗范围:统筹基金支付门诊特定项目(病种)所必须的、直接治疗所患特定项目(病种)的药品费、治疗费以及与特定项目(病种)直接相关的检查费。统筹基金支付门诊特定项目(病种)医疗费用,应符合江苏省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准规定,使用目录外药品和诊疗项目的,其费用医疗保险统筹基金不予支付。定点医疗机构应明确病情诊断,提出治疗方案及诊疗项目、使用药品名称、用法及用量。

(三)定费用限额:在定额标准内发生的门诊特定项目(病种)医疗费用实行按自然年度结算。当年定额标准有结余的,结余部分不转下年使用;当年费用超过定额标准的,超出部分医疗保险统筹基金不予支付。

恶性肿瘤门诊放化疗、系统性红斑狼疮、肾衰竭透析治疗、器官组织移植术后抗排异反应治疗,最高支付限额;慢性肝炎(含肝硬化),按归口收治原则的最高支付限额;支架术后抗凝治疗(一年)、冠状动脉搭桥术后抗凝治疗(一年),全年限额10000元;再生障碍性贫血全年限额15000元;轻型血友病,限额20000元;中(重)型血友病,限额80000元;结核病,限额2000元,其余病种限额均为3000元。

同时患有两种或两种以上门诊特定项目(病种)的,定额标准按照主病种全额、次病种减半计算。

参保患者在门诊治疗特定项目(病种)发生的政策范围内医疗费用在起付标准以上、定额标准以内的医疗费用,由医疗保险统筹基金按本地相应等级医疗机构住院报销比例支付。

门诊特定项目(病种)起付标准为:精神类疾病300元,其他病种750元。

已纳入门诊特定项目(病种)管理的参保人,在两年内没有发生门诊特定项目(病种)医疗费用的,取消其门诊特定项目(病种)待遇。如需申请,则按规定程序重新申报。恶性肿瘤门诊放化疗、内分泌治疗结束后,经审核不需继续放化疗、内分泌治疗的,转为恶性肿瘤术后。心脏支架术后抗凝治疗一年治疗期结束后,次年转为冠心病。原有冠心病,行心脏支架植入术后变更为支架术后抗凝治疗(一年),当年取消冠心病待遇,次年再转为冠心病。其他支架术后一年,次年取消该门诊特定项目(病种)待遇。

二、基本医疗保险用药有哪些规定?

答:1、定点医院应当严格执行江苏省制定的医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录,非特殊情况不得超出目录范围;严格执行江苏省制定的医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、医用材料标准; 2、定点医疗机构应当优先和合理使用药品目录甲类药品;3、定点医院对参保人员用药应当遵循药品适应症,严格掌握目录内特殊限定药品的使用范围;4、医生开具西药处方应当符合西医疾病诊治原则,开具中成药、中药饮片处方应当遵循中医辩证施治原则和理法方药;5、定点医院应当采取措施鼓励按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓(控)释剂型等原则选择药品;鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品;药品目录中最小分类下的同类药品不宜叠加使用;6、门诊处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量。7、对部分患慢性病、老年病的病情稳定需长期服用同一类药物的参保人员或遇特殊情况,处方用量可适当延长,最多不超过1个月量,应在处方上注明理由;8、参保人员出院时,可提供与疾病治疗有关的药品(限口服药),一般不超过7天量,长期慢性病不得超过14天量。

三、异地人员门特医疗费如何报销办理

答:所需资料:1、门特病种审批表;2、门诊病历;3、市民卡(医保卡);4、门特医疗费发票;5、门特医疗费明细说明:1、门特实行定医院、定病种、定药品“三定”原则;2、只限当年发生的医疗费用;3、每次处方量不超过1个月,全年累计用药量不超过12个月。

 

 

 

 

 

 

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