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住院医疗费报销服务指南

 

住院医疗费报销服务指南

事项编号

YB-2019-YL-02

适用范围

关于住院医疗费报销

事项类别

其他服务

设立依据

《社会保险法》

受理机构

淮安市医保中心

决定机构

淮安市医疗保障局

办理条件

市直参保职工住院产生费用

申办材料

1、住院发票原件;
2
、住院医疗费汇总的清单;
3
、出院诊断证明(小结);
4
、社会保障卡;
5
、江苏银行卡。
(二)下列情况须另备资料:
1
、转院的另备《转院审批表》;
2
、外伤住院的另备外伤详细说明;
3
、属于交通事故和涉及第三人责任的另备事故责任认定书、事故处理决定书、赔偿证明资料(如民事判决书或事故民事赔偿调解书等);
4
、委托代办的提供代办人身份证复印件。

办理方式

窗口办理:直接到淮安市政务服务中心E36-39号窗口提交申请材料。

办理流程

资格审核     发票处方审核     医疗费用审核   医疗费用复核 系统结算报销    报销人签字确认      江苏银行登记转账

办理时限

现场办理

收费依据

结果送达

现场领取

行政救济途径与方式

1、申请人在申请审批过程中,依法享有陈述权、申辩权;

2、申请人的申请被驳回的有权要求说明理由;

3、申请人不服窗口决定的,有权依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

咨询方式

1、现场咨询;

212333电话咨询;窗口83888184电话咨询;

3、网上咨询:WWW.HAYB.CN

监督投诉渠道

1、现场投诉:市审批局总服务台;

2、投诉电话:83998009

办理地址和时间

地址:淮安市翔宇中道150号,市政务服务中心一楼E36-39号市医保中心窗口

时间:周一至周五 上午900-1200 下午1330(夏季1400-1730

办理进程和结果查询

现场咨询;电话查询:83888184

申请表格及其填写说明

见附表

示范文本

见附表

常见错误示例

1、 未提供江苏银行账号,要求现金支付

2、 出具的发票不符合规范

3、 代办人未提供相关证件

常见问题解答

一、城镇职工基本医疗保险人员,住院起付标准是多少?

答:1、为鼓励、引导参保人员到基层医院就医,年度内首次在一、二、三级医疗机构住院的起付标准分别为400元、600元、1000元,同一年度内再次及多次住院的,按所住医院起付标准依次递减200元,但最低不低于200元。2、血液透析、恶性肿瘤放(化)疗、精神病病人于自然年度内在市内定点医疗机构住院,只承担首次住院“起付标准”,其中精神病首次住院“起付标准”为300元;3、家庭病床的每次起付标准均为300元;4、传染病患者住院起付标准按原标准50%执行;5、参保人员在市内住院治疗期间因病情需要,由下级医院转诊至上级医院治疗的,住院起付标准参照上级医院标准,采用补足差额的方式进行结算。上级医院转诊至下级医院后续治疗的,不再承担下级医院住院起付标准。

二、参加城镇职工基本医疗保险人员,住院医疗待遇?

答:(一)统筹基金:参保人员在一个结算年度内发生符合医疗保险规定的住院医疗费用,起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的,由职工医保统筹基金和个人按比例支付。在一个自然年度内,职工统筹基金支付最高支付限额为31万元。

(二)报销比例:参保人员在政策范围内发生的住院医疗费用,个人自付比例为:起付标准以上,20000元以下(含20000元)的部分,在职人员个人自付10%、退休人员个人自付5%20000-60000元(含60000元)的部分,在职人员个人自付5%、退休人员个人自付2.5%60000元以上部分,统一按10%自付。

(三)大病保险:(1)对于符合政策规定、在职工医保统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,由大病医疗保险基金支付90%。(2)参保人员在医保结算年度内合规医疗费用个人承担部分,在大病起付标准(15000元)以上,在5万元以下(含5万元)的部分,按60%支付;5万元以上的部分,按85%支付。大病医疗保险不设最高支付限额。(3)缴纳职工补充医疗保险的参保人员在住院和门诊特定项目(病种)中使用《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》外的药品费用,在1万元以上部分由职工补充医疗保险按40%比例补偿,补充医疗保险基金最高补偿额度为4万元。超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品,或者使用基本医疗保险明确规定的单味或单、复方均不支付费用的中药饮片及药材所产生的费用,以及已经纳入特药管理的药品费用不予补偿。

 

 

 

 

 

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