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喜讯!我市获评全国DIP付费示范点城市

            近日,《国家医疗保障局办公室关于印发DRG/DIP付费示范点名单的通知》中,淮安成功入榜,被确定为全国DIP付费示范点城市,全国仅12个城市晋级DIP示范点。

2020年11月,淮安市被列为“区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)”国家级试点城市,目前已取得阶段性成效,相关试点工作获国家局肯定,国家医保局医药服务管理司司长黄华波调研后批示:“淮安市DIP试点基础扎实,思路清晰,措施有力,效果明显,望再接再厉,为全国试点工作作出更大贡献。”;今年6月、11月,我们接受国家医保局DIP付费试点两轮跨省交叉调研评估,获得评估组肯定,评定结果均为“优秀”;8月,我市被国家医保局选定为DIP经办规程培训单位,全国仅有8个城市入选


(国家医保局医疗管理司黄华波司长来淮调研DIP工作)


(2021年6月国家医保局来淮调研评估我市DIP国家试点工作)

年初,我们出台了DIP付费国家试点工作实施方案,成立了领导小组建立了多种沟通协商机制,充分保障试点工作扎实开展。一是夯实两定基础。将符合相关行业准入标准且自愿申请纳入医保定点的医疗机构全部纳入医保定点范围,全市执行统一的准入条件、评估规则和工作流程,实行互认共管,考核结果全市共认。二是筑牢信息支撑全面完成医保和定点医疗机构接口改造;完整准确收集医保结算清单数据;贯彻执行国家15项医保信息业务编码标准;规范住院病案首页数据填报上传;与信息系统开发商合作,建成本地DIP信息系统,重点突出医保结算清单质控系统、智能监管系统、结算管理系统和绩效考核与评价系统等4个主要子系统三是强化试点工作培训。试点工作开展以来,累计开展DIP理论、医疗机构等级系数确定、医保结算清单上报规范、信息系统接口改造、DIP管理系统应用及操作、编码贯标、目录分组等培训会、讨论会70余次,为业务实操提供坚实保障。四是着力构建本地目录库。根据历史三年(2018-2020年)全市二级以上病案首页数据,将出院诊断和手术及操作通过映射转码和清洗后,按照国家规范进行聚类统计,得到的预分组结果与临床意见结合进行调整,淮安市DIP分组主目录核心病种组3886组、综合病种组2248组。五是完善配套制度。对照国家要求,结合本地实际,建立了从数据管理、预算管理、目录管理、病例评审、监督管理、绩效考核全过程的配套制度,保障DIP付费规范运行。

DIP体系建设中,我们充分凝练淮安特色:一是设置支付与监管一体化的 DIP 建设体系。对医保结算清单进行 DIP 信息系统智能化质控,提高入组准确率;在病种分值测算中,进行数据深度清洗,将过度医疗等噪音数据识别剔除,精准测算和定位病种的合理治疗成本区间;融合智能监管系统对医疗行为进行违规筛查,对可疑度高的诊断升级、分解住院、低标入院等违规病例,有的放矢开展人为核查,提高结算病例的合理合规性。二探索发挥辅助目录的正负校正作用。运用大数据建立反映疾病严重程度与违规行为监管个性特征的辅助目录,借助辅助目录对相关病例进行判断,结算时对主目录进行病种分值的正负校正,倒逼医疗行为更合规。三运用绩效三维度指标引导价值医疗行为。引入反映医疗能力的收治病种组数和CMI值、反映医疗效率的费用和时间消耗指数、反映医疗安全的中低风险组死亡率的指标,倒逼医疗三合理,促进分级诊疗和医疗机构的高质量发展。四是创新实现药品耗材及价格变动的病种分值动态更新。对涉及到的相应病种组,集采后价格进行重新测算,更新次均费用和病种分值,可继续支持基于集中采购各批次、各品种以及医疗服务项目价格变化对应的DIP病种分值的动态变更。相关经验、做法相继在《医保支付方式改革DRG、DIP试点工作动态》(第四期)和《中国医疗杂志》(2021年10月第10期)刊登。

试点工作开展以来,我市付费改革成效明显费用增速日渐放缓(次均费用同期下降2.41%、住院天数同比下降16.65%)、诊疗行为更加规范(医院入组合格率提高到92%)、保障能力更加显著竞争环境更加有序多方关系更加融洽。

下一步,淮安医保部门将以国家示范点建设为契机,加大改革创新力度,进一步完善体系建设,着力提高专业能力和信息化水平,不断推进支付方式改革向纵深发展,为全国医保支付方式改革提供“淮安经验”,切实发挥示范引领作用。

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