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操作规范
单位参保登记操作规范 个人参保登记操作规范 参保信息变更操作规范
医保IC卡管理操作规范 参保业务档案管理操作规范 离休干部参保操作规范
住院病种分值制定调整操作规范 定点医疗机构住院费用审核操作规范 在院医保病人管理操作规范
门诊特定项目管理操作规范 住外人员门特报销操作规范 伤残军人医疗费报销操作规范
转诊转院就医管理操作规范 长期住外人员就医管理操作规范 家庭病床办理的操作规范
“三目录”管理操作规范 定点医疗机构考核操作规范 定点社区卫生服务机构管理操作规范
工伤医疗待遇管理操作规范 工伤工亡待遇办理操作规范 生育医疗费审核操作规范
生育津贴办理审核操作规范 个人帐户报销操作规范 统筹基金报销操作规范
定点机构基金结算操作规范 离休干部医药费管理操作规范 离休干部零星报销操作规范
收支核算分析操作规范 基金经费支付操作规范 基金稽核操作规范
系统管理操作规范 信息系统软件维护操作规范 信息系统硬件维护操作规范
费用征缴操作规范 定点零售药店检查考核操作规范

单位参保登记操作规范HAYB/GF-2007-1
1、依据:
《市政府关于印发〈淮阴市城镇职工医疗保险制度改革实施方案〉的通知》(淮政发[2000]31号)
2、适用范围:
市直单位及部省属驻市区单位
3、操作办法:
3.1资料申报:
3.1.1 社会保险登记表;
3.1.2 参保人员花名册及信息电子文档;
3.1.3 市工商行政管理局核发的工商登记执照(企业)或政府部门批准机构成立文件(机关、事业、社会团体);
3.1.4 市质量技术监督局核发的组织机构代码证;
3.1.5 《淮安市用人单位与劳动者建立劳动关系情况登记表》及劳动合同 ;
3.1.6 上年度单位和个人工资总额及近三个月工资发放表(会计凭证);
3.1.7 经有关部门核准退休人员退休审批表及提高养老金待遇审批表。
3.2审核确认:
3.2.1 业务经办人员审核参保人数、缴费基数,核对相关资料;
3.2.2 审核后的单位信息、个人资料导入医保计算机系统;
3.2.3 将《社会保险登记表》和《参保人员花名册》加盖业务章反馈参保单位;
3.2.4 建立单位和个人参保信息档案。
3.3发放证卡:
3.3.1 参保单位填写医保病历相关内容、粘贴照片(二寸),并核对无误;
3.3.2 医保中心确认缴费后制作IC卡,对医保病历加盖钢印。
4、相关要求:
4.1 IC卡制发在缴费确认后2个工作日内完成,单位人数较多的另行与参保单位约定;
4.2 对参保人数较多的单位加盖医保病历钢印可提供预约上门服务。

个人参保登记操作规范HAYB/GF-2007-2
1、依据:
1.1 《市政府关于印发〈淮阴市城镇职工医疗保险制度改革实施方案〉的通知》(淮政发[2000]31号)
1.2 《关于印发〈淮安市市直劳动人事关系代理人员参加医疗保险暂行办法〉的通知》(淮劳社发[2002]99号)
2、适用范围:
2.1 市直改制企事业单位解除劳动关系的人员
2.2 已经在市直参加基本医疗保险且与单位解除劳动关系的断保人员
2.3 个人档案在市劳动、人事部门所属代理机构的人员
3、操作办法:
3.1资料申报:
3.1.1 与市直单位解除劳动关系书面证明;
3.1.2 《就业登记证》;
3.1.3 档案托管人员的《劳动人事代理协议》;
3.1.4 身份证及复印件。
3.2确认缴费:
3.2.1 业务经办人员审核后,开具个人缴费通知单;
3.2.2 新参保、断保人员到地税部门缴纳参保当月到当年12月医保费用;
3.2.3 确认缴费后,将个人信息录入计算机系统,建立个人参保信息档案;
3.2.4在每年12月15日前缴纳下年费用,一年缴纳一次;
3.2.5 办理退休手续后,按规定年限一次性缴费。
3.3发放证卡:
3.3.1 本人填写医保病历相关内容、粘贴照片(二寸),并核对无误;
3.3.2 医保中心确认缴费后制作IC卡,对医保病历加盖钢印。
3.4 政策告知:
3.4.1 经办人员应将享受待遇、缴费方式、时限等事项告知首次参保人,并接受参保人咨询;
3.4.2 首次参保人对接受告知情况签字。
4、相关要求:
4.1 原劳动关系不在市直单位,个人参保根据属地原则在清河、清浦医保经办机构参保;
4.2 缴费期内,再就业转入单位参保或退休,剩余月份医保费凭税务征收票据(原件)办理退费手续。

参保信息变更操作规范HAYB/GF-2007-3
1、依据:
《市政府关于印发〈淮阴市城镇职工医疗保险制度改革实施方案〉的通知》(淮政发[2000]31号)
2、适用范围:
参保单位及个人,医疗、工伤、生育保险信息变更
3、操作办法:
3.1单位状况变更:
3.1.1 单位提供变更文件及相关资料;
3.1.2 单位重新填报《社会保险登记表》;
3.1.3 业务经办人员核实变更内容;
3.1.4 在医保计算机系统中对单位变更信息进行处理;
3.1.5 根据单位行业的变动调整工伤保险征收费率。
3.2 单位人数增减:
3.2.1提供《淮安市用人单位与劳动者建立劳动关系情况登记表》及劳动合同;
3.2.2 单位填写参保人员花名册、人员增减表及电子文档。
3.3 个人信息变更:
3.3.1 参保人员由在职转为退休需提供退休审批表,填写退休变更缴纳费用申报表;
3.3.2 个人基础信息错误更改需提供单位证明、身份证、有关审批表等相关资料。
3.4 缴费基数变更:
3.4.1 每年4月1日至6月30日各参保单位上报缴费工资基数调整表,7月1日起执行;
3.4.2 根据公布的社会保险费缴费基数上限和下限标准,对单位申报表进行审核、比对和调整。
4、相关要求:
4.1 对手续齐全的当日内办结;
4.2 对具备条件的单位实行网上申报变更;
4.3 每月25日前必须处理完当月变更所有业务,次月执行。

费用征缴操作规范HAYB/GF-2007-4
1、依据:
《市政府办公室关于印发〈淮阴市城镇职工基本医疗保险基金管理暂行办法〉的通知》(淮政办[1999]145号)
2、适用范围:
市直医疗、工伤、生育保险费用等税务征缴和国库支付中心代扣代缴
3、操作办法:
3.1编制计划:
3.1.1 根据月度调整后的人员信息核定生成下一月度征缴单位明细表;
3.1.2 根据清欠计划和稽核科稽核处理意见调整补充征缴计划。
3.2地税征缴:
3.2.1 根据地税和国库支付中心的要求,转换文件格式和比对国库支付单位编号;
3.2.2 每月底前将下一月度征缴单位明细表提交地税部门和国库支付中心。
3.3对帐划拨:
3.3.1 将地税部门和国库支付中心三项保险费用的实际征收情况与征缴计划进行核对,编制对帐平衡表;
3.3.2 于每月10日前,编制实收到帐表电子文本进行计算机处理,划拨个人帐户。
3.4欠费处理:
3.4.1 基金一科每月查询欠缴情况,对欠费单位催缴并作记录;
3.4.2 跟踪统计单位欠费情况,并对欠缴工伤、生育保险当月欠费及医保费累计欠费超过三个月的单位封锁待遇;
3.4.3 待欠费足额补缴后进行解封处理。
4、相关要求:
4.1申请分期缴纳退休人员一次性医保费的,应双方协议确定分期缴纳计划,并输入计算机系统,按期列入征缴计划;
4.2按月编制医疗、工伤、生育保险基金对帐平衡表及相关报表,提交计划财务科。

医保IC卡管理操作规范HAYB/GF-2007-5
1、依据:
医疗保险管理有关规定及制度
2、适用范围:
市直城镇职工基本医疗保险IC卡服务
3、操作方法:
3.1 新发:
在单位(个人)办结参保登记手续缴费后,经办人员制发医保IC卡。
3.2 挂失;
3.2.1 参保人员因医保IC卡遗失,凭本人身份证或医保病历填写IC卡挂失登记表;
3.2.2 经办人员核对挂失登记表和有效身份证明,确认后进行计算机系统挂失处理。
3.3 补发:
3.3.1 因医保IC卡遗失或损坏的,先到计划财务科缴费领取新空白IC卡;
3.3.2 参保人员向挂失窗口经办人员提交空白IC卡、《IC卡挂失登记表》第二联和有关身份证明;
3.3.3 挂失窗口经办人员核对无误后,进入计算机系统重新写卡;
3.3.4 参保人员在《IC卡挂失登记表》第一联上签字领卡。
4、相关要求:
4.1 委托他人办理的,被委托人应出示其身份证,说明与委托人的关系;
4.2 安排好节假日医保IC挂失服务值班。

参保业务档案管理操作规范HAYB/GF-2007-6
1、依据:
1.1 《中华人民共和国档案法》及实施办法
1.2 国家、省、市有关档案管理规定
1.3本中心档案管理制度
2、适用范围:
2.1 医疗、工伤、生育保险参保登记、变更档案
2.2 医疗保险IC卡挂失、补发登记档案
2.3 医疗、工伤、生育保险缴费基数变更档案
2.4 特殊人员身份认定、信息变更档案
2.5 税务征收相关资料的归档管理
3、操作办法:
3.1新参保单位开户登记档案实行分户管理、单独建档,每月底集中将本月新参保单位档案分户装订成盒、上架存档;
3.2 已参保单位参保、变更档案实行按日、按经办人归集,序时存档、集中管理。每个工作日结束前业务经办人员将各自办理的业务档案进行书面登记、签名确认交当日档案归集人清点确认后装订成盒并注明经办日期;
3.3 医疗保险IC卡挂失、补发记录分月由经办人归档管理;
3.4参保单位医疗、工伤、生育保险缴费基数变更档案于当年统一变更期结束后归档,以后发生基数调整的,于年末将其一并增补进本年度档案集中归档;
3.5 二等乙级以上革命伤残军人档案分户存档,国家公务员人数增减及身份认定资料按年度归集;
3.6 税务代征档案实行电子文档和纸质报表相结合、分月备份、封存管理。
4、相关要求:
4.1 不同类别档案按照操作办法进行分类管理;
4.2 保证档案资料的安全和完整,严格档案管理责任追究;
4.3 对涉密档案做好相关保密工作。

离休干部参保操作规范HAYB/GF-2007-7
1、依据:
1.1《关于印发〈淮安市市直单位离休干部医药费统筹管理暂行办法〉的通知》(淮办发[2004]31号)
1.2 《关于印发〈贯彻淮安市市直单位离休干部医药费统筹管理暂行办法实施细则〉的通知》(淮劳社发[2004]81号)
2、适用范围:
市直单位及部省属驻淮安市区离休干部统筹医疗
3、操作办法:
3.1 新参加统筹医疗的单位应提供参统离休干部离休证原件及复印件、身份证原件及复印件、两寸照片2张、缴费凭证原件及复印件;
3.2单位提供离休干部详细地址及联系电话,离休干部本人或代理人填写《离休干部健康状况调查表》;离休干部住址及联系电话有变动的,单位应及时通知离休干部统筹医疗办,经办人员及时变更;
3.3 经办人员应及时将新参统人员详细信息录入医保数据库;
3.4 经办人员根据新参加统筹医疗单位提供的材料为离休干部办理《离休干部统筹医疗证历》及《离休干部统筹医疗卡》;
3.5 对因特殊情况不能亲自去医院的离休干部,需亲属代为购药的,可为其办理《授权卡》,被授权人带本人一寸照片一张,随时到离休干部统筹医疗办办理及领取《授权卡》;经办人员办理登记手续,被授权人签字;
3.6市医保中心于每年12月15日前向市地税局提供离休人员所在单位名称、离休干部人数、筹资标准及人员情况的数据盘等资料;
3.7 市地税局于每年12月27日前将统筹资金划入市直离休干部医疗统筹财政专户,并向市医保中心反馈收缴情况;
3.8 参加统筹的离休干部去世后,单位及时通知离休干部统筹医疗办,由经办人员办理《医疗卡》注销手续。
4、相关要求:
4.1新参单位提供离休干部的基础材料,经办人员1个工作日内审核办结各项手续;

住院病种分值制定调整操作规范HAYB/GF-2007-8
1、依据:
1.1《关于印发<淮阴市市区职工社会医疗保险费用结算试行办法>的通知》(淮医改办发[1999]第3号)
1.2《市政府办公室关于实行市区基本医疗保险按病种分值结算的意见(试行)》(淮政办发[2003]156号)
1.3《关于市直基本医疗保险实行以收定支、分月总量控制的意见(试行)》(淮劳社发[2004]154号)
1.4 《城镇职工基本医疗保险定点服务协议》
2、适用范围:
病种分值的确定和调整
3、操作办法:
3.1范围标准
3.1.1全面调查统计前三年统筹区内所有定点医疗机构的住院(含医保和非医保)病例出院人次、医疗费用等相关数据;
3.1.2病种名称按“国际疾病分类编码第十版(ICD-10)”执行;
3.1.3涉及多病种的并发症以出院第一诊断(病情最重、费用最高)为准。
3.2资料上报
3.2.1各定点医院病案统计室负责整理统计本院前三年出院病种及出院人次、医疗费用等相关数据;
3.2.2各定点医院医保科组织核对后报市医保中心医疗管理科;
3.3信息整理
3.3.1医疗管理科整理各定点医疗机构报送的基础资料和数据,对疾病名称是否规范、编码是否准确、是否有错别字、是否有重复信息以及数据的可信度等方面进行核对,梳理错误信息;
3.3.2将梳理出的错误分别反馈各定点医疗机构,进一步核实修改;
3.3.3将各定点医疗机构经反馈核实的信息整理,更新替换原错误信息;
3.3.4反复梳理核实,直到全部符合汇总要求。
3.4统计汇总
3.4.1 按出院病种(疾病名称)编写调整统计汇总程序;
3.4.2对收集来的住院相关信息根据疾病分类编码进行统计;
3.4.3计算统筹区内所有病种前三年的出院人次、医疗费用。
3.5筛选病种
3.5.1根据汇总结果按病例年发生例数多少排序,从高到低截取至涵盖住院病例数的90%;
3.5.2对梳理出的常见病种及信息按临床疾病科别进行分类 ;
3.5.3:将被过滤实的际发生数相对较少的病种信息另存。
3.6征求评估
3.6.1折算:将各病种前三年实际发生的住院次均费用除以一个固定的参数从而折合成相应的分值,这个初步的病种分值基本体现了各病种之间医疗消费多少的关系。
3.6.2估测:各定点医疗机构组织专科专家讨论、征求意见,专家填写病种的经验费用和特别理由说明,由各定点医疗机构汇总;
3.6.3比对:对各定点医疗机构汇总的专家意见进行梳理,综合专家的经验费用,同样除以3.6.1中的固定的参数从而折合成相应的分值,将得出的“专家综合意见折合分值”与由3.6.1中的初步的病种分值进行比对,对有一定差别的分析原因;
3.6.4修正:根据上述合理因素修正病种分值,得出“拟确定新分值”。
3.7分值确定
3.7.1反馈:将“拟确定新分值”再次反馈各定点医疗机构,广泛征求意见,并由各定点医疗机构综合,打出医院的修正病种分值;
3.7.2确定:将所有定点医疗机构修正的各病种分值进行整理,去掉一个最高值和一个最低值,平均后得出“医院修正后分值”,以此作为拟定实施的病种分值;
3.7.3公布:将最后确定的病种分值发文公布。
4、相关要求:
4.1病种分值用于住院费用结算时的出院病例的病种分值对照,作为统筹基金总量分配的“权数”;
4.2根据统计数据确定不同级别的医疗机构不同的分值系数 ;
4.3住院费用未达起付标准的病例,不列入病种统计;
4.4 不断积累病种及实际费用等资料,定期调整病种及分值,不断发展。

定点医疗机构住院费用审核操作规范HAYB/GF-2007-9
1、依据:
1.1 《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理的通知》(苏社部发[1999]14号)
1.2 《市政府办公室关于实行市区基本医疗保险按病种分值结算的意见(试行)》(淮政办发[2003]156号)
1.3 《关于市直基本医疗保险实行以收定支、分月总量控制的意见(试行)》(淮劳社发[2004]154号)
1.4 《城镇职工基本医疗保险定点服务协议》
2、适用范围:
定点医疗机构住院费用结算
3、操作办法:
3.1 受理申报:业务经办人员接收定点医疗机构报送的上月医保出院病人材料(费用统计表、病人的住院费用清单、费用明细帐及出院记录等)。
3.2 费用审核:经办人员对定点医疗机构报送的出院病人费用明细以及医保信息系统中病人日费用情况进行审核。
3.2.1 对不符合医疗保险管理的三个目录(药品、诊疗项目、服务设施)要求的项目及不合理、不规范费用予以扣除;
3.2.2 对医疗过程、诊断治疗有疑问的,必须到定点医疗机构了解情况、查阅病历,情况核实后提出初步审核意见,报科室负责人;
3.2.3 梳理剔除该月出院、已被查实的挂床、分解等住院病例。
3.3 分值对照:对各医疗机构本月出院病历参照《病种分值表》进行分值对照。
3.3.1各定点医疗机构医保科根据出院诊断,对照《病种分值表》逐一审核,上报本月分值情况;
3.3.2本中心医管科根据定点医疗机构报送的材料组织有关人员(包括专家和医院医保科长)组织复核,确定各定点医疗机构本月出院病例分值。
3.4 特例单议:对定点医疗机构提交的特殊病例进行梳理初审,通过初审的,组织专家召开“特例单议”会议。
3.5 综合汇总:按病种分值结算的要求,对不同住院类型进行整理(肿瘤放化疗、家庭病床、转院、分值对照),分类计算偿付费用,其中需要折合分值的:
3.5.1 对不上病种分值的,按上月的分值系数折合分值;
3.5.2 “特例单议”的,根据专家评审的合理费用,按上月分值单价折合分值;
3.5.3挂床住院、分解住院的,按当月的分值单价折合分值的3倍推算扣除相应结算费用。
3.6提交结算:编制“月结算情况表(一、二)”、“ 结算汇总表”连同各医院审核记录经科长审签后交费用结算科进行医院费用结算。
4、相关要求:
4.1 每月病种分值对照及特例单议应组织各定点医院共同参与,严格、透明、规范;
4.2 定点医疗机构在每月初的5个工作日内将上月医保出院病人材料报送市医保中心,医管科业务经办人员在收到定点医疗机构报送的出院材料之日起20日内审核结束。

在院医保病人管理操作规范HAYB/GF-2007-10
1、依据:
1.1 《关于印发<淮阴市市区职工医疗保险就医管理试行办法>的通知》(淮医政办发[1999]第4号)
1.2 《关于加强参保住院病人管理的通知》(淮劳社发[2003]136号)
1.3 《城镇职工基本医疗保险定点服务协议》
2、适用范围:
适用于定点医疗机构参保住院病人服务与管理
3、操作办法:
3.1 入院把关:
定点医疗机构严格把握参保病人的出、入院标准,不得将不符合住院标准的参保病人收住入院或挂床住院,不得将未达出院标准的参保病人强行出院或分解住院。
3.2 政策宣传:
参保病人在办理入院手续时,定点医疗机构应发放市医保中心统一印制的《致医保患者书》,主动向在院医保病人宣传医保政策。
3.3 跟踪服务:
3.3.1通过医保计算机信息系统及定点医疗机构每周上报在院病人情况表,准确掌握各定点医疗机构医保病人在院情况;
3.3.2开展常规性的大额费用及家庭病床的上门及床头走访工作,受理在院病人的咨询和投诉;
3.3.3指导定点医疗机构执行医保政策,对发现的问题,及时向定点医疗机构反馈并协调解决。
3.4明查暗访:
3.4.1定点医疗机构将护士站的“在院病人一览表”、床头卡作医保标识,医保病历一律放护士站保管备查;
3.4.2采取明查与暗访相结合,全面检查与抽查相结合,网上监控与实地查看相结合。检查的重点为:
3.4.2.1 冒名住院;
3.4.2.2 挂床住院;
3.4.2.3 分解住院。
3.5反馈改进:检查人员做好现场详细记录,及时向定点医疗机构反馈并依据有关政策规定与协议处理纠正。
4、相关要求:
4.1 每日进行网上调阅,每周到定点医疗机构不少于两次;
4.2 对每次了解的工作情况做好记录并整理归档;
4.3 检查的详细情况在24小时内向科室负责人汇报,重要情况向主任汇报。

门诊特定项目管理操作规范HAYB/GF-2007-11
1、依据:
1.1《关于印发<淮阴市市区基本医疗保险门诊特定项目(病种)定额标准>的通知》(淮医改办[2000]第3号)
1.2《关于改进和完善2004年门诊特定项目管理的意见》
2、适用范围:
患有恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能不全血透、器官组织移植使用抗排斥药、系统性红斑狼疮、高血压三期、冠心病、慢性肝炎含肝硬化、重度糖尿病、结核病等不需住院但需长期服药治疗且病情较重、费用较高的参保人员
3、操作办法:
3.1门特申报:
3.1.1申请人一般于第一季度内向所选择的定点医疗机构的医保科提出办理申请,填写《门诊特定项目申报登记表》“表一”,并提供有关病史资料,如出院小结、近期检查报告单、门诊病历等;
3.1.2 定点医疗机构依据疾病诊断标准进行审核。对病史资料欠缺或有疑问的,要求申请人提供有效资料或嘱其进行有关检查,确定符合办理标准的方可登记;
3.1.3 定点医疗机构详细填写《门诊特定项目申报登记表》“表二”和《门诊特定项目就诊卡》,将申请办理材料和汇总登记表一次性报市医保中心医管科。
3.2专家评审:
3.2.1对各定点医疗机构新申报人员的办理材料组织专家组评审;
3.2.2 为严格执行准入标准,各医院的审核办理质量情况(符合通过率)将与门诊特定项目费用结算挂钩;
3.2.3 对往年已办理门诊特定项目目前仍然符合门特条件的病人,由病人所选择的定点医疗机构集中向市医保中心申报年审手续,不再组织评审。
3.3建档确认:
3.3.1 对集中评审通过的人员,市医保中心医疗管理科在《门诊特定项目申报登记表》“表三”上签署意见,签发《门诊特定项目就诊卡》;
3.3.2 将一份《门诊特定项目申报登记表》及《门诊特定项目就诊卡》返回定点医疗机构,定点医疗机构做好相应的建档工作;
3.3.3 定点医疗机构将《门诊特定项目就诊卡》发放给个人;
3.3.4将门诊特定项目的办理资料建档,录入医保信息系统。
3.4就医管理:
3.4.1门特病人凭《门诊特定项目就诊卡》和医保病历、IC卡就医,在定点医疗机构刷卡进入医保计算机信息系统享受待遇;
3.4.2 每次特定病种就医用药及费用情况,定点医疗机构必须在当日内输入医保计算机系统,并及时向病人提供每次门特费用清单并经参保病人签字;
3.4.3 实行定医院、定病种、定药品“三定”管理;遇到特殊情况与所选定点医疗机构协商解决;
3.4.4 门特病人的诊疗方案调整时,应及时报医保中心备案。
4、相关要求:
4.1 门诊特定项目的诊断审核由具有医保住院定点资格的医院承担,九种病种以外的特殊病种办理暂限于市区三级医院;
4.2 建立门诊特定项目办理的台帐和档案库,并做好统计分析;
4.3 当年已办理门诊特定项目的,原则上不得再办理家庭病床,如病情突发变化需住院治疗的,定点医疗机构必须向市医保中心申请备案,否则费用不予结算。

住外人员门特报销操作规范HAYB/GF-2007-12
1、依据:
《关于印发<淮阴市市区基本医疗保险门诊特定项目(病种)定额标准>的通知》(淮医改办[2000]第3号)
2、适用范围:
适用于异地安置及住外已办理门诊特定项目人员医疗费用报销
3、操作方法:
3.1 申请报销:
3.1.1 凭《门诊特定项目就诊卡》、医保病历、IC卡、发票及费用明细清单等资料到市医保大厅申请报销;
3.1.2 当年的门诊特定项目发生费用报销截止时间为当年12月20日,逾期不予办理。
3.2 费用审核:
3.2.1 业务经办人员按“三定”原则审核报销材料,填写《费用报销审核单》,交费用结算科窗口;
3.2.2 情况特殊或比较复杂的,须由科室负责人组织科室专业技术人员讨论协商,并将结果报主任审定。
4、相关要求:
4.1为便于住外人员往返,优先办理住外人员门特费用报销,原则上在本工作日内完成;
4.2 对数额较大、情况异常的实地调查核实,做好当事人的解释工作 。

伤残军人医疗费报销操作规范HAYB/GF-2007-13
1、依据:
1.1 《淮阴市市区特殊人员医疗费管理试行办法的通知》淮医改办发[2000]2号
1.2《关于调整市区城镇职工医疗保险部分政策的意见》淮劳发[2001]108号
2、适用范围:
已参保的二等乙级以上的革命伤残军人
3、操作办法:
3.1门诊报销:
3.1.1 凭《医疗保险病历》到定点医疗机构就诊;
3.1.2 门诊费用先由个人现金垫付,凭保存复式处方或费用明细清单,3个月内到市医保中心按有关规定报销;
3.1.3 经医疗管理科按规定审核报销资料,剔除其应由个人承担的医疗费用后,填写《报销审核单》;
3.1.4 费用结算科复核后报销,并打印结算凭证,报销人在结算凭证上签字后,由经办人加盖业务专用章,凭红联到计划财务科窗口取款。
3.2记帐住院:
3.2.1 二等乙级以上革命伤残军人需住院医疗时,凭《医疗保险病历》在定点医疗机构医保科登记,由定点医疗机构记帐,直接与市医保中心结算;
3.2.2预交一定的现金,用于出院时自费部份的个人支付。
4、相关要求:
二等乙级以上革命伤残军人门诊就医时,需在《医疗保险病历》上作详细的就诊记录。

转诊转院就医管理操作规范HAYB/GF-2007-14
1、依据:
《关于印发〈淮阴市区职工医疗保险就医管理试行办法〉的通知》(淮医改办发[1999]第4号)
2、适用范围:
2.1 市内转院:收住医疗机构诊断困难或者难以治疗的病例,经组织院内、院外专家会诊后明确需要转诊的病人
2.2 市外转院:市内医疗机构难以诊断、治疗的疑难疾病,当地等级最高医院或专科医院专家会诊后仍无法确诊或治疗,提出市外转诊会诊意见的的病人
2.3 专科医院的特殊病例的病人
3、操作办法:
3.1医院申请:
3.1.1市内转院、转诊由转出医院填写《淮安市基本医疗保险转诊转院审批表》,明确转往诊治的医院名称,并经患者(或家属)签字,医院医保科盖章;
3.1.2市外转院需由本市三级医院或二级以上专科医院组织院内或院外会诊;
3.1.3市外转院,原则上仅限转住南京市、上海市的三级医保定点医疗机构。
3.2医保审批:
3.2.1 医疗管理科业务经办人员根据医院报送的《淮安市基本医疗保险转诊转院审批表》,认真审核,符合条件的及时审批;
3.2.2 转外医疗期间需发生二次以上住院的,应在首次转外住院发生的医疗费用审核报销后,重新办理转外手续;
3.2.3 病情危急等特殊情况先转院治疗,在三日内补办审批手续。
3.3 转院费用:
转外就医人员的医疗费用由个人先垫付,出院后三个月内凭住院费用明细单和发票、出院记录、《淮安市基本医疗保险转诊转院审批表》、医保IC卡等相关资料到市医保中心按规定报销。
4、相关要求:
4.1主动与病人家属沟通,做好政策宣传工作;
4.2 对于重病、大病的转外就医患者,要做好跟踪服务;
4.3办理转外手续的经办人员原则上不审核由本人办理转外手续的住院费用。

长期住外人员就医管理操作规范HAYB/GF-2007-15
1、依据:
1.1 《淮阴市市区长期住外地参保职工就医管理暂行办法》(淮医保[2000]8号)
1.2 《关于印发<淮阴市市区基本医疗保险门诊特定项目(病种)定额标准>的通知》(淮医改办[2000]第3号)
1.3 《关于改进和完善2004年门诊特定项目管理的意见》
2、适用范围:
2.1 异地安置退休人员
2.2 由参保单位派出长期在外地(境内)工作学习,连续时间超过一年的参保人员
3、操作办法:
3.1住外确认:
3.1.1 单位专管员填写《淮安市城镇职工基本医疗保险异地人员登记表》,由职工本人选择居住地医疗保险机构确定的两所定点医疗机构(一所基层医院,一所二级以上医院),经异地医保经办机构和参保单位盖章后报市医保中心医疗管理科备案;
3.1.2 业务经办人员审核单位申报的驻外人员登记表内容,对符合驻外条件的当即办理驻外登记,编号并录入医保计算机系统建档;
3.1.3 已完成住外医保计算机系统建档的人员,不再使用其医疗保险IC卡在本市日常就医购药;
3.1.4 办妥住外医疗手续的参保人员,又回到本市市区居住的,及时到市医保中心办理住外取消手续。
3.2 门诊费用:
3.2.1 居住地定点医疗机构门诊费用可从个人帐户中报销;
3.2.2 经本人要求,可提取个人帐户资金,用于门诊就医。
3.3 住院就医:
3.3.1 住外人员在本人选定的定点医疗机构住院治疗,在三个月内凭相关资料到市医保中心办理审核报销手续;
3.3.2 由于经治医院条件限制确需转院治疗的,由转出医院签署意见并经市医保经办机构审批后,逐级转诊;
3.3.3 住在本市所属县(区)的参保职工,转诊原则上应转入市区定点医疗机构,确需转外地的按有关规定执行。
4、相关要求:
4.1 做好住外人员资料的档案管理,建立报销统计台帐,及时分析管理;
4.2 住外人员的报销应优先办理,原则上当日办结;
4.3 掌握患有大病、重病驻外人员的就医情况,必要时做好跟踪调查。

家庭病床办理的操作规范HAYB/GF-2007-16
1、依据:
《淮阴市市区职工医疗保险就医管理试行办法》(淮医改办发[1999]第4号)
2、适用范围:
患脑中风、骨折牵引固定需卧床、恶性肿瘤晚期、严重心肺功能疾患以及高龄老人患慢性疾病行动不便等符合住院条件的参保患者
3、操作方法:
3.1 申请办理:
3.1.1 参保患者本人或家属到定点医疗机构医保科申请,领取“家庭病床办理申请表”,填写基本信息;
3.1.2 定点医疗机构经治医师上门诊断或病人去医院诊断后开具住院证,并在“家庭病床办理申请表”中填写病人病情、主要用药及治疗方案;
3.1.3 经治医院医保科审核后,由家属或医院医保科到市医保中心医管科办理审批手续;
3.1.4 经批准,符合条件的持医保病历、IC卡到定点医疗机构医保住院窗口刷卡办理家庭病床住院手续。
3.2 就医管理:
3.2.1 经治医疗机构按照诊疗规范上门巡诊,定期向病人提供费用明细清单;
3.2.2 实行定病种、定药品管理,家庭病床住院待遇参照正常住院待遇标准执行;
3.2.3 家庭病床每一疗程不超过三个月,超过后则需重新办理审批手续,并按再次住院计算医保统筹基金起付标准;
3.2.4 出院时仍需持IC卡办理出院手续,结算个人应负担的医疗费用;
3.2.5定点医疗机构不得将与审批无关的检查治疗费用纳入统筹支付范围,严禁搭车开药或串换药品。
4、相关要求:
4.1医疗管理科工作人员应经常对家庭病床病人上门走访;
4.2建立家庭病床统计台帐,并做好定期分析。

“三目录”管理操作规范HAYB/GF-2007-17
1、依据:
1.1 《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》(劳社部发[1999]15号)
1.2 《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》(劳社部发[1999]22号)
1.3 《关于印发〈江苏省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准>的通知〉(苏劳社 [2005]49号)
1.4 《关于执行<江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录库>的通知》(苏劳社 [2005]65号)
1.5 《关于<江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录库>执行中有关问题的函》(苏劳社医管函 [2006]2号)
2、适用范围:
本中心及定点机构的医疗、工伤、生育保险及离休干部医疗统筹药品目录、诊疗项目目录及医疗服务设施范围的管理
3、操作办法:
3.1目录确定:
3.1.1“三目录”严格执行江苏省劳动保障厅相关文件规定;
3.1.2 乙类目录自付比例由专家评审会筛选确定;
3.1.3 定点医疗机构自制的制剂,需经申报省医保中心,经审核批准的基本医疗保险用药目录内的制剂,方可纳入对照,否则为丙类药品。
3.2对照维护:
3.2.1西药、中成药对照要求品名(通用名或商品名)、剂型等完全一致,对照的含甲、乙类,未对照的为丙类药品;
3.2.2 中草药含甲、乙、丙类,要求药名对照一致;
3.2.3 诊疗项目、服务设施项目必须按照名称一致的原则进行对照,含甲、乙、丙类,包括江苏省的所有开展项目。
3.3 目录调整:
3.3.1 依据省医保中心规定的每季度末发送一次药品目录变更信息,医疗管理科及时将新增、修改品种整理输入医保信息系统,供定点医疗机构、零售药店对照使用;
3.3.2 对省医保中心规定的每季度末发送的药品目录中删除的药品,考虑到实际情况,在医保信息系统中年底一次性予以删除。
3.4 监督检查:
3.4.1 每次统一调整后,在淮安医保网公告栏公告,各定点医疗机构应及时更新;
3.4.2 医疗管理科工作人员在日常住院明细清单审核时,核对定点医疗机构“三目录”的对照准确情况,发现有误及时通知相关医疗机构进行更正;
3.4.3 医疗管理科对各定点医疗机构进行不定期抽查。
4、相关要求:
4.1 省目录调整电子文档收到后三个工作日内,予以更新完毕;
4.2 离休干部目录参照基本医疗保险目录适当放宽。

定点医疗机构考核操作规范HAYB/GF-2007-18
1、依据:
1.1《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》
1.2《淮安市城镇职工基本医疗保险定点医院、定点卫生所(室)服务协议》
1.3 《关于印发〈江苏省基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定管理办法(试行)〉的通知》 (苏劳社医管〔2006〕5号)
1.4 市当年有关考核办法
2、适用范围:
对定点医疗机构的年度考核评定
3、操作办法:
3.1 日常考核:
3.1.1 建立日常检查、考核、接待投诉档案记录,作为考核依据之一;
3.1.2 每月抽查病历一至两次,并做好抽查记录;
3.1.3 建立病人监督机制,平时注意收集病人的反馈信息。
3.2 年终考核:
3.2.1 根据考核办法和当时的实际情况制定全年考核内容的重点和《考核表》;
3.2.2 各定点医院抽调骨干力量,组成年终考核组,分组对各定点医疗机构进行全面检查、考核;
3.2.3 按照《考核表》对考核情况进行详细记录、打分,形成考核资料;
3.2.4 结合参保病员评议、社会各界代表评议情况。
3.3 职责分工:
3.3.1 成立领导小组负责年终考核工作协调;
3.3.2 具体工作由医疗管理科牵头,费用结算科、工伤生育科、离休干部医疗统筹办公室共同参与。
4、相关要求:
4.1考核评分由各医院共同参与,公开透明、有据可依;
4.2考核结果应予以公布,并与年终费用结算挂钩。

定点社区卫生服务机构管理操作规范HAYB/GF-2007-19
1、依据:
1.1《关于印发<城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法>的通知》(劳社部发[1999]14号)
1.2《关于印发〈淮安市市直医疗保险定点卫生所管理暂行办法〉的通知》(淮劳社发[2006]10号)
1.3《淮安市城镇职工基本医疗保险定点卫生所(室)服务协议》
2、适用范围:
2.1 定点社区卫生服务中心(站)
2.2 与医保经办机构签定《服务协议》的定点卫生所(室)
3、操作办法:
3.1 费用审核:
3.1.1 医保病人凭IC卡和医保病历就诊,定点社区卫生机构使用统一印制的医疗保险专用处方笺、专用收据和结算单;
3.1.2 定点社区卫生机构每月5日前向市医保中心医疗管理科申报上月医药费支付资料;
3.1.3 经办人员根据申报材料,结合计算机系统信息进行审核,10个工作日内完成。
3.2监督管理:
3.2.1 每半年对定点社区卫生机构的基本医疗保险药品备药率、医疗服务设施的变更和医保服务范围、医疗服务价格情况进行一次检查;
3.2.2 每季度对定点社区卫生机构的门诊就医、购药及药品、诊疗项目的管理情况进行一次抽查,发现违规操作应及时指出并做好抽查记录;
3.2.3经常开展病历、处方、治疗费用的抽查和检查、暗访,作好记录,为考核提供依据。
4、相关要求:
4.1 不定期召开定点社区卫生机构所在社区居民代表座谈会,及时了解评价医保政策执行情况;
4.2 对定点社区卫生机构操作人员进行定期培训。

定点零售药店检查考核操作规范HAYB/GF-2007-20
1、依据:
1.1《关于印发〈城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法〉的通知》(劳社部发[1999]16号)
1.2《关于印发〈淮安市市区医疗保险定点零售药店管理暂行办法〉的通知》(淮劳社发[2006]174号)
1.3《淮安市城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议》
2、适用范围:
与医保经办机构签定《服务协议》的定点零售药店
3、操作办法:
3.1日常检查:
3.1.1 按照管理要求和考核办法开展日常检查,全面检查每季度不少于一次,重点抽查每月一次;
3.1.2 以暗访为主,多种形式并举,建立突击检查正常化机制;
3.1.3 定期组织市、县(区)联动,交叉互查;
3.1.4 经办人员要做好检查记录,结合费用审核情况做好平时检查记录;
3.1.5 建立社会监督机制,聘请义务监督员协助做好日常检查。
3.2违规处理:
3.2.1 对查出的违规行为,依照《淮安市市区医疗保险定点零售药店管理暂行办法》第五章第二十、二十一、二十二条款处理;
3.2.2违规行为核实后当日内处理完结,并以文件形式下达处理结果。
3.3年终考核:
3.3.1 将日常检查、考核、接待投诉档案记录以及社会各界代表评议作为年终评分项目;
3.3.2 根据考核办法和当时的实际情况制定全年考核内容的重点和《考核表》;
3.3.3 组织各定点零售药店代表,分组对各定点零售药店进行全面检查、考核;
3.3.4 按照《考核表》对考核情况进行详细记录、打分,形成考核资料。
4、相关要求:
4.1考核评分应有零售药店代表共同参与,公开透明、有据可依;
4.2考核结果应予以公布,实行末位淘汰并与年终费用结算挂钩。

工伤医疗待遇管理操作规范HAYB/GF-2007-21
1、依据:
1.1 《工伤保险条例》
1.2《江苏省实施〈工伤保险条例〉办法》
1.3《关于贯彻实施〈关于事业单位、民间非营利组织工作人员工伤有关问题的通知〉的意见》(苏社医[2006]9号)(苏财社(2006)61号)
1.4《淮安市农民工参加工伤保险意见(试行) 》(淮劳社发[2006]301号)
2、适用范围:
市直参加工伤保险的工伤人员门诊、住院、家庭病床设置、转外就医、医疗费用审核等
3、操作办法:
3.1 本地凭卡就医:
3.1.1 工伤人员门诊、住院和家庭病床治疗,需领取工伤保险IC卡,凭工伤认定资料、本人身份证、住院证和家庭病床办理申请表,到市医保中心领取IC卡;
3.1.2经办人员审核相关资料后,制发工伤保险IC卡,打印《淮安市工伤保险审批表》交工伤人员;
3.1.3工伤人员持工伤保险IC卡和《淮安市工伤保险审批表》,到工伤定点医疗机构就诊,发生的医疗费用由医疗机构与市医保中心结算;
3.1.4职工治疗工伤应在工伤定点医疗机构,情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救,病情稳定后转到工伤定点医疗机构就诊,同时,到市医保中心领取工伤保险IC卡和《淮安市工伤保险审批表》。
3.2特殊情况报销:
3.2.1工伤人员在外地医保定点医院发生的医疗费及本地医疗机构工伤急救费用,应及时报销;
3.2.2工伤人员提供工伤认定资料、医疗费发票、门诊病历、住院明细清单、出院小结、工伤保险《转诊转院审批表》交工伤费用审核窗口审核;
3.2.3 经办人员依据工伤保险药品目录、工伤保险诊疗项目审核医疗费用,填写工伤医疗费结算项目审核单,签字盖章,附医疗费发票及其相关明细资料,交费用结算科窗口复核,输入计算机系统并打印报销凭证;
3.2.4 工伤人员凭费用结算科打印的报销凭证到计划财务科窗口取款。
3.2.5未持工伤保险IC卡就医的本市定点医院医疗费的报销需附原因说明,经办人应告知工伤凭卡就医程序,在工伤人员知晓后予以审核报销。
3.3转外就医管理:
3.3.1市内医疗机构无法治疗,需转到外市,原则上仅限南京市、上海市的三级医院;
3.3.2经办人员根据工伤人员提供的《淮安市基本医疗保险转诊转院审批表》和病史资料认真审核,符合条件的签发同意转院,留存资料备案;
3.3.3病情危急等特殊情况可以先转院治疗,在病情稳定后补办审批手续;
3.3.4转院医疗费先由单位或个人垫付,出院后凭住院费用明细清单、医疗费发票、出院记录、《淮安市基本医疗保险转诊转院审批表》、工伤认定资料等到市医保中心报销。
3.3.4未经批准,擅自外出治疗的,其医疗费用不予报销。
4、相关要求:
4.1 经办人员及时核查单位工伤保险缴费情况,欠费单位停止享受工伤保险待遇,由用人单位承担工伤职工相关待遇;
4.2 工伤人员治疗非工伤引发的疾病,不享受工伤医疗待遇,按照基本医疗保险办法处理;
4.3每月1日至10日办理工伤医疗费零星报销。

工伤工亡待遇办理操作规范HAYB/GF-2007-22
1、依据:
1.1《工伤保险条例》
1.2 《江苏省实施〈工伤保险条例办法〉》
1.3 《关于实施〈工伤保险条例〉若干问题的处理意见》(苏劳社医[2005]6号)
1.4 《关于贯彻实施〈关于事业单位、民间非营利组织工作人员工伤有关问题的通知〉的意见》(苏社医[2006]9号)(苏财社(2006)61号)
1.5 《淮安市农民工参加工伤保险意见(试行)》 (淮劳社发[2006]301号)
1.6 《因工死亡职工供养亲属范围规定》(劳社部18号令)
2、适用范围:
2.1 参保单位职工因工死亡一次性工亡补助金和丧葬补助金及其直系亲属供养
2.2 工伤职工被鉴定为一至四级伤残的伤残津贴
2.3 工伤职工经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的
3、操作办法:
3.1提供资料:
3.1.1 工伤认定书等相关资料;
3.1.2 直系亲属身份证、户口簿(或户籍证明);
3.1.3 鉴定委员会的鉴定结论文件;
3.1.4 经参保单位审核盖章的《淮安市企业职工因工伤亡保险待遇申报表》
3.2输入审核:
3.2.1 经办人员将有关工伤亡职工及其享受抚恤金待遇的直系亲属等基础信息录入计算机系统;
3.2.2 科室负责人审核工亡人员供养直系亲属的享受人员范围和抚恤金标准及工伤人员按鉴定的伤残等级计算应领取的伤残津贴和生活护理费标准,审核无误后进行计算机核定处理;
3.2.3编制《一次性工亡补助金和丧葬补助金汇总表》、《一次性伤残津贴汇总表》一式两份;
3.2.4将《一次性工亡补助金和丧葬补助金汇总表》、《一次性伤残津贴汇总表》及有关明细资料交费用结算科复核支付。
3.3复核支付:
3.3.1费用结算科经办人员复核后打印《淮安市企业职工因工伤亡保险待遇审核表》 一式三联,其中两联交取款人(参保单位或工伤职工);
3.3.2 取款人(参保单位或工伤职工)到财务窗口一次性领取工亡补助金和丧葬补助金;
3.3.3 工伤职工伤残津贴和生活护理费、工亡职工供养直系亲属抚恤金按月委托银行代为发放;
3.3.4 工伤职工或供养直系亲属首次需携带身份证到银行领取存折
4、相关要求:
4.1 经办人员须核查单位工伤保险缴费情况、参保时间、工伤职工的参保状态,受伤前十二个月的交费基数;
4.2 工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后,停发伤残津贴,享受基本养老保险待遇,基本养老保险待遇低于伤残津贴的由工伤保险基金补足差额;
4.3 每年进行一次工伤职工及供养直系亲属符合性确认,由待遇享受人提供生存证明、身份证复印件。

生育医疗费审核操作规范HAYB/GF-2007-23
1、依据:
1.1《江苏省城镇企业职工生育保险规定》(省政府令第161号)
1.2《市政府关于印发〈淮安市城镇企业职工生育保险实施办法〉的通知》(淮政发[2002]180号)
2、适用范围:
参加生育保险,符合计划生育规定的企业职工
3、操作办法:
3.1 提供身份资料
3.1.1 单位证明;
3.1.2 本人身份证;
3.1.3 准生证。
3.2制表审核发卡
3.2.1经办人员审核无误后输入医保计算机系统;
3.2.2打印《淮安市生育保险审批表》
3.2.3制发生育IC卡。
3.3凭卡就医结算
3.3.1生育职工到生育保险定点医疗机构记帐就诊;
3.3.2市医保中心按月与定点医疗机构结算生育医疗费用。
3.4特殊情况报销:
3.4.1因特殊情况生育职工未能凭卡就医,报销费用所需资料:
3.4.1.1 准生证及出生证;
3.4.1.2 身份证及就业登记证(失业女职工);
3.4.1.3 医疗费收据及明细清单、出院小结。
3.4.2经办人员按规定审核有关资料无误后,填写《生育医疗费结算项目审核单》并签字盖章;
3.4.3经办人员《生育医疗费结算项目审核单》一式两联连同医疗费收据及各相关资料,转费用结算科复核、制单。
4、相关要求:
4.1经办人员须核查单位的参保时间、人员参保状态、缴费情况;
4.2 职工申请特殊情况医疗费报销,应作出未能按凭卡就诊情况的书面说明。

生育津贴办理审核操作规范HAYB/GF-2007-24
1、依据:
1.1《江苏省城镇企业职工生育保险规定》(省政府令第161号)
1.2《市政府关于印发〈淮安市城镇企业职工生育保险实施办法〉的通知》(淮政发[2002]180号)
2、适用范围:
参加生育保险,符合计划生育规定的企业职工
3、操作办法:
3.1领取生育津贴所需资料:
3.3.1 准生证;
3.1.2 出生证;
3.1.3 身份证;
3.1.4 出院小结;
3.1.5生育保险待遇审批表。
3.2 经办人员对相关资料审核无误后,输入生育保险计算机信息管理系统,打印淮安市职工生育保险结算(支付)凭证,科室负责人复核签字盖章,交报销人转计划财务科。
4、相关要求:
4.1 生育津贴由企业每季度与医保中心结算一次;
4.2 经办人员须核查单位的参保时间、人员参保状态、缴费情况、女职工产假期间的缴费基数。

个人帐户报销操作规范HAYB/GF-2007-25
1、依据:
1.1《市政府关于印发〈淮阴市城镇职工医疗保险制度改革实施方案〉的通知》(淮政发[2000]31号)
1.2 《关于印发<淮阴市市区职工医疗保险就医管理试行办法〉的通知》(淮医改办发[1999]第4号)
2、适用范围:
2.1 参保职工在医保IC卡报损或报失期间发生的门(急)诊医疗费用及药店购药费用
2.2 定点医疗机构和定点零售药店刷卡线路暂有故障时发生的医药费
2.3 长期住外或退休异地安置人员在所选定点机构发生的医药费
3、操作办法:
3.1 提供资料:
3.1.1参保人员本人的医药费发票原件;
3.1.2参保人员本人的医保病历、医保IC卡;
3.1.3委托他人办理报销事宜,被委托人必须出示其身份证。
3.2审核报销:
3.2.1报销人需填写《医疗费用报销申请单》,将金额总数填于费用总额处,收据粘贴于申请单背面;
3.2.2 经办人员根据申请单和所附医药费收据,按照基本医疗保险的有关规定进行审核,输入计算机信息系统,打印结算凭证;
3.2.3 报销人在凭证上签名;
3.2.4 经办人员加盖业务专用章。
3.3窗口付款:
3.3.1《结算凭证》一式三联:红、黄联交报销人,白联与《申请单》一起留作凭证归档;
3.3.2 报销人持红联到付款窗口取款;黄联由参保人留存。
4、相关要求:
4.1不符合基本医疗保险的有关规定的医疗费用,不予报销,有关票据退回报销人,并作简要解释;
4.2 每月定期报销,报销时间为每月的1日至10日,其它时间不受理。

统筹基金报销操作规范HAYB/GF-2007-26
1、依据:
1.1《市政府关于印发〈淮阴市城镇职工医疗保险制度改革实施方案〉的通知》(淮政发[2000]31号)
1.2《关于印发<淮阴市市区职工医疗保险就医管理试行办法〉的通知》(淮医改办发[1999]第4号)
1.3《江苏省实施<工伤保险条例〉办法》
1.4 《关于贯彻实施<关于事业单位、民间非营利组织工作人员工伤有关问题的通知〉的意见》(苏劳社医[2006]9号)(苏财社[2006]6l号)
1.5《淮安市农民工参加工伤保险意见(试行)》(淮劳社发[2006]301号)
1.6《淮安市城镇企业职工生育保险办法》
1.7《关于生育保险有关问题的处理意见》
2、适用范围:
2.1转外就医的住院医疗费用
2.2异地安置人员、长住外地(一年以上)工作、学习的人员,在外地因病需住院治疗垫付的住院医疗费用
2.3特殊情况未能持IC卡记帐就医的工伤、生育医疗费用
2.4办理门诊特定项目手续的特定病种医疗费
2.5二等乙级以上革命伤残军人垫付的医疗费用
3、操作办法:
3.1提供资料:
3.1.1;参保人医保病历、IC卡、医疗费收据、医疗费用明细单、出院小结、转诊转院审批证明等材料;
3.1.2;医疗管理科出具的《基本医疗保险费用结算自付项目审核单》;
3.1.3;工伤生育科出具的《工伤、生育医疗费用结算项目审核单》。
3.2费用复核:
3.2.1;费用结算科经办人员对医疗管理科出具的《基本医疗保险费用结算自付项目审核单》、工伤生育科出具的《工伤、生育医疗费用结算项目审核单》及所附医疗费收据、医疗费用明细单等进行复核;
3.2.2;复核结果与《基本医疗保险费用结算自付项目审核单》、《工伤、生育医疗费用结算项目审核单》不一致的,由费用结算科负责人与医疗管理科、工伤生育科审核人或科室负责人共同核对;
3.2.3 核对意见仍不一致的,由中心领导组织会办。
3.3报销付款:
3.3.1 复核无误的输入医保计算机系统并打印报销凭证;
3.3.2 报销人在凭证上签名后,交经办人加盖业务专用章;
3.3.3 报销人持红联到付款窗口取款。
3.4结果反馈:
费用结算科次日将报销凭证红联、有关审核资料及填写复核结果的《基本医疗保险费用结算自付项目审核单》、《工伤、生育医疗费用结算项目审核单》(审核部门联)集中返回医疗管理科、工伤生育科存档。
3.5职责分工:
3.5.1 医疗管理科负责转外住外的住院、门诊特定项目费用,二等乙级以上革命伤残军人医疗费用的审核;
3.5.2 工伤生育科负责工伤、生育医疗费的审核;
3.5.3 费用结算科负责上述费用报销的复核、制单;
3.5.4 计划财务科负责上述报销的窗口付现。
4、相关要求:
4.1 每月定期报销,报销时间为每月的1日至10日,其它时间不予受理;
4.2 一般情况当日办结,数额较大的3日内办结。特殊情况调查后,根据调查结果确定办结时间。

定点机构基金结算操作规范HAYB/GF-2007-27
1、依据:
1.1《市政府办公室关于实行市区基本医疗保险按病种分值结算的意见(试行)》淮政办发[2003]156号
1.2《关于市直基本医疗保险实行以收定支、分月总量控制的意见(试行)》淮劳社发[2004]154号
1.3《关于〈市级机关实行国家公务员医疗补助的实施意见〉的通知》淮政办发[2002]49号
1.4《江苏省实施〈工伤保险条例〉办法》
1.5《关于贯彻实施〈关于事业单位、民间非营利组织工作人员工伤有关问题的通知〉的意见》(苏劳社医[2006]9号)(苏财社[2006]6l号)
1.6《淮安市城镇企业职工生育保险办法》
1.7《关于生育保险有关问题的处理意见》
1.8《有关定点服务协议》
2、适用范围:
2.1 适用于定点医院的医疗、工伤、生育费用结算工作
2.2 适用于定点社区卫生机构的医疗费用结算工作
2.3 适用于定点零售药店的个人帐户划卡费用结算工作
3、操作办法:
3.1结算依据:
3.1.1 医疗管理科提供的各定点医院的病种分值汇总表及其有关明细资料;
3.1.2 医疗管理科提供的各定点社区卫生服务机构的费用审核记录;
3.1.3 工伤生育科提供的各工伤、生育定点医院的工伤生育费用汇总表及其审核明细资料;
3.1.4 各定点零售药店直接报送的个人帐户刷卡费用汇总表及明细清单。
3.2医疗保险住院费用结算:
3.2.1 医保统筹基金月分配总量的确定:根据当年实际参保人数、实际缴费基数、方案确定的缴费比例、省规定征缴率计算出当年全部医保费总收入,扣除按实际划拨比例划入个人帐户的金额确定当年基本医疗统筹基金总收入。按月平均分配,进行总量控制;
3.2.2 根据医疗管理科审核确定的各定点医院病种分值总量进行分配计算;
3.2.3 计算公式:医保(统筹、大病)基金实际支付各定点医院住院费用=∑定点医院当月住院费用总额(含应统筹支付和个人已自付现金)与住院期间个人门诊、院外医疗费用之和÷∑定点医院当月折合总分值×当月该院折合总分值一个人已支付总费用(其中含住院期间个人门诊、院外医疗费用);
3.2.4 住院费用中个人帐户支付部份及个人帐户支付的门诊医疗费:按定点医疗机构上传到医保计算机中心数据库的数据,剔除审核扣款后结算。
3.2.5 其他情况按以下方法结算:
3.2.5.1 肿瘤放、化疗:按人头疗程情况,以市直定点医院所发生的住院医疗费用基金总发生数额的15%为该病种的月可支付总额,低于15%的,按实审核结算;
3.2.5.2家庭病床:按病种治疗方案审核结算,日均医疗费用最高限额为65元/日(不分医院等级);
3.2.5.3 转出前住院费用:按实际住院天数、该院上年平均床日费用和统筹基金平均支付比例结算;市内转入医院按正常办法结算;
3.2.5.4 对不上病种分值的:按实际住院天数、上年(月)平均床日费用的80%和分值系数确定病种分值。特殊情况也可申请特例单议;
3.2.5.5参保人员个人负担比例,三级医院控制在20%以内,二级医院控制在25%以内;
3.2.6 暂扣应支付基金的8%作为质量考核金,待年终结算时,根据考核结果返还。
3.3 工伤保险费用结算:根据医保计算机系统数据和工伤生育科的审核扣款意见结算。
3.4 生育保险费用结算:根据医保计算机系统数据和工伤生育科的审核扣款意见结算。
3.5 定点社区卫生服务机构的医疗费用结算:根据医保计算机系统数据和医疗管理科的审核扣款意见结算。
3.6 定点零售药店费用结算:根据医保计算机系统数据和费用结算科的检查审核记录结算。
4、相关要求:
4.1年初应将本年度医保统筹基金总量预算书面下发各定点医院征求意见。
4.2每月月底前向各定点医院提供病种分值结算表和费用审核详细清单。

离休干部医药费管理操作规范HAYB/GF-2007-28
1、依据:
1.1《市委办公室市政府办公室关于印发〈淮安市市直单位离休干部医药费统筹管理暂行办法〉的通知》(淮办发[2004]31号)
1.2《关于印发贯彻〈淮安市市直单位离休干部医药费统筹管理暂行办法〉实施细则的通知》(淮劳社发[2004]81号)
1.3医保经办机构与定点医院签定的《服务协议》
2、适用范围:
离休干部医疗服务和费用结算
3、操作办法:
3.1住院管理
3.1.1离休干部持医疗统筹病历和IC卡 ,住院证到定点医保窗口办理住院手续;
3.1.2做好离休干部住院环节的管理,每月到定点医院了解医疗情况并与医院沟通,确保因病施治;
3.1.3对离休干部反映的医疗服务方面的问题及时向定点医院反馈,确保离休干部待遇不降低;
3.1.4对离休干部就医过程中医院的违规行为,按《服务协议》作出处理。
3.2家床管理
3.2.1参加医疗统筹的离休干部符合家庭病床办理条件的,由定点医院经治主治以上医师填写“家庭病床申请单”,定点医院医保科盖章后,报市统筹医疗办备案;
3.2.2督促定点医疗机构对家庭病床病人规范治疗;
3.2.3统筹办对家庭病床病人实行跟踪管理服务。
3.3转外就医
3.3.1市内转院需经转出医院经治主治以上医师填写“转院就医申请单”,并附详细的治疗方案等,院医保科盖章后,报市统筹医疗办备案;
3.3.2市外转诊需经定点医疗机构经治副主任以上医师填写“转外就医申请单”,院医保科盖章后,报市统筹医疗办批准。
3.4异地安置
3.4.1 异地安置离休干部到市统筹医疗办办理异地安置手续,填写《淮安市市直异地安置离休干部统筹医疗定点就医登记表》;
3.4.2 由离休干部本人在居住地选择三家定点医疗机构(一所一级医院,两所二级以上医院),在所在单位盖章后,报市统筹医疗办备案。
3.5费用结算
3.5.1 住院费用结算:统筹办对定点医院报送的出院病人(含家庭病床)医疗费用清单审核,按规定对合理费用予以结算;
3.5.2 住外、转外就医的,可持病历、卡、出院小结、医疗费用清单及发票到统筹办报销。
4、相关要求:
4.1 统筹医疗办每月至少一次到各定点医院走访住院的离休干部,对离休干部反映的情况妥善处理,并做好记录;
4.2 对患有大病、重病住外、转外人员的就医情况,进行跟踪服务;
4.3 定点医疗机构须在每月初的10个工作日内将上月出院离休干部的医疗费明细报送统筹医疗办审核结算。

离休干部零星报销操作规范HAYB/GF-2007-29
1、依据:
1.1《关于印发贯彻〈淮安市市直单位离休干部医药费统筹管理暂行办法〉实施细则的通知》(淮劳社发[2004]81号)
1.2《关于调整部分乙类药品离休干部自付比例的通知》(淮劳社发[2006]105号)
2、适用范围:
离休干部急诊费用及个人现金垫付的医药费用
3、操作办法:
3.1 离休干部急诊费用需持医药费用清单到统筹办审核报销;
3.2 凡个人现金垫付的医药费用凭处方和有效发票到统筹办审核报销;
3.3 本人委托他人前来报销需持《授权卡》,到统筹办审核报销。
4、相关要求:
4.1离休人员在每月25日至月底到统筹办审核报销,并向其出具《离休干部报销费用明细表》;
4.2 对不符合报销规定的费用要解释清楚。

收支核算分析操作规范HAYB/GF-2007-30
1、依据:
《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》
2、适用范围:
2.1 市直医疗、工伤、生育保险等基金和本中心人员经费的收、支、余会计核算
2.2 全市三项保险基金和人员经费预、决算报表的汇总和分析
3、操作办法:
3.1预算编制:
3.1.1收集梳理当前社会保障基金管理政策规定;
3.1.2收集整理历史年度的业务和会计数据;
3.1.3收集上级目标任务和本中心的业务推进计划;
3.1.4试算并编制市直基金和经费预算报表,汇总全市基金和经费预决算报表;
3.2记帐复核:
3.2.1 按照《社会保险基金会计制度》规定的会计科目,设置医疗、工伤、生育保险等基金总帐;
3.2.2 按照《事业单位会计制度》规定的会计科目,设置经费总帐;
3.2.3 检查原始凭证是否合法、真实、有效,及时对原始凭证和记帐凭证进行复核;
3.2.4 检查记帐凭证填制是否正确,对审核无误的记帐凭证加盖复核人戳记;
3.2.5 复核记帐凭证、会计分录、附件及计算口径是否正确;
3.2.6按照资金来源和支出用途进行明细核算,并根据统计数据要求进行有关的辅助帐核算。
3.3报表分析
3.3.1根据总帐和有关明细帐编制会计报表;
3.3.2审核各表间、项目间勾稽关系和对应关系,确保相互衔接一致。
4、相关要求:
4.1坚持政策性、可靠性、合理性、完整性、统一性五项原则,合理编制基金预算;
4.2任何指标不得估算替代,不得遗漏,不得弄虚作假,确保全市医疗、工伤、生育保险等基金的会计信息、统计资料上报及时、数据真实可靠;
4.3深入研究,仔细分析,监控重要指标,建立预警机制,掌握基金运行趋势,对发现的问题,及时向领导汇报 。

基金经费支付操作规范HAYB/GF-2007-31
1、依据:
《会计法》、《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》
2、适用范围:
2.1 市直定点机构费用支付
2.2 市直参保职工医疗、工伤、生育保险等费用支出
2.3 本中心人员经费结算
3、操作办法:
3.1对定点机构付款:
3.1.1审核费用结算科出具“基金结算(支付)凭证”、“基金结算汇总表”和定点机构出具相应的财政收据或税务发票;
3.1.2开出转帐支票;
3.1.3科室负责人审核后,加盖财务专用章;
3.2医疗工伤生育保险费用报销付款:
3.2.1审核基本医疗费用和单位办理的工伤医疗费、工伤一次性待遇、生育保险津贴结算,凭费用结算科出具的“基金结算支付凭证”,开出转帐支票,科室负责人审核后,加盖财务专用章;
3.2.2审核工伤生育科出具的“工伤定期报盘、供养定期报盘”及“享受工伤待遇的人员名册”,开出转帐支票,科室负责人审核后,加盖财务专用章。
3.3经费支出付款:
3.3.1费用支付前,要认真审核原始凭证,单据、附件要齐备,报销程序要完整;
3.3.2经领导同意后,方可办理支付手续;
3.3.3及时编制收、付款凭证,登记现金和银行日记帐,并按日记帐的记帐要求结算余额,按月做好银行余额调节表;发现错误,及时查明原因并予以纠正;
3.3.4对因公借款的,需凭领导签字同意的借条办理手续,并要求相关人员在事后一周内报帐;
3.3.5办理收、付款业务要在有关凭证上签字或盖章,并加盖“收讫”或“付讫”戳记。
4、相关要求:
4.1现金、有价证券、有关印章和支票要妥善保管,不能以“白条”抵库,更不能挪用现金,出借银行帐号,发现现金、票据和有价证券有短缺或遗失,应及时向领导报告,查明原因;
4.2做好医疗保险基金财政专户收支两条线管理工作,经常与财政部门联系,及时了解基金征收入库情况,合理调度资金,确保基金的及时到位和足额支付。

基金稽核操作规范HAYB/GF-2007-32
1、依据:
1.1《关于印发〈江苏省社会保险稽核实施办法〉的通知》(苏劳社[2003]66号)
1.2《关于印发〈江苏省基本医疗保险稽核规程(试行)〉的通知》(苏医管[2006]12号)
2、适用范围:
市本级参保单位
3、操作办法:
3.1计划安排
3.1.1根据上级要求和信息系统分析排出全年稽核单位名单,提交主任办公会讨论;
3.1.2拟定月度计划,分月(周)安排拟稽核单位;
3.2稽核通知
3.2.1 实地稽核前应提前3日送达书面通知;
3.2.2书面通知文件由经办人起草、科室负责人核稿后送主任签发,办公室统一编制文号;
3.2.3 特殊情况下可以电话通知,实地稽核时将书面通知交给被稽核单位。
3.3实地核查
3.3.1核查原始资料
3.3.1.1被稽核单位提供的用工情况;
3.3.1.2被稽核单位工资收入情况;
3.3.1.3被稽核单位缴费情况;
3.3.1.4被稽核单位相关工资总额的帐册﹑凭证、报表;
3.3.1.5被稽核单位与缴纳社会保险费有关的其他情况。
3.3.2稽核填表签认
3.3.2.1摘录相关原始资料并注明资料来源;
3.3.2.2填写有关表格并核对;
3.3.2.3被稽核单位签字盖章确认。
3.4结果认定
3.4.1稽核工作结束后稽核人员应对合理性数据作出评价,基金稽核科在5个工作日内出具稽核情况告知书;
3.4.2被稽核单位对稽核情况告知书有异议的,在7日内提供相关资料提出复核要求。
3.5 整改处理
3.5.1稽核出少、漏报缴费基数和缴费人数的,应于告知书复议期满后5日内下达稽核整改意见书;
3.5.2稽核人员对被稽核单位少漏报缴费基数和缴费人数的情况﹑资料进行整理﹑分析、汇总、上报;
3.5.3稽核整改意见书由经办人起草、科室负责人核稿后送主任签发,办公室统一编制文号;
3.5.4基金稽核科应及时将有关单位《稽核情况汇总表》及《稽核整改意见书》移送基金二科进行业务处理。
4、相关要求:
4.1 应有两名以上稽核人员共同进行,出示执行公务的证件,并向被稽核对象说明身份;
4.2 建立医疗保险稽核工作台帐,及时做好被稽核单位的文书资料整理、归档工作。

系统管理操作规范HAYB/GF-2007-33
1、依据:
国家、省、市有关计算机网络安全的规章制度,本中心《计算机管理制度》
2、适用范围:
本中心医疗保险计算机信息管理系统软硬件的维护
3、操作办法:
3.1 对系统参数(如缴费基数上、下限,银行利率等)的设定和调整,必须依据文件规定进行,执行时间以业务科室测试后书面确认为准;
3.2 设置和调整中心业务操作权限,应由业务科室负责人提供书面申请并经主任批准后方可操作;
3.3 严格管理本中心小型机的超级用户密码和数据库用户密码,并适时进行更新;
3.4 对数据库后台记录进行修改、删除,必须具备批准手续,保存完整的相关记录,先备份后操作。
4、相关要求:
4.1 数据管理必须做到完整、精确、安全备份;
4.2 发现事故苗头和隐患,重大事情及时向主任汇报。

信息系统软件维护操作规范HAYB/GF-2007-34
1、依据:
国家、省、市有关计算机网络安全的规章制度,本中心《计算机管理制度》
2、适用范围:
本中心医疗保险计算机信息管理系统软件的维护
3、操作办法:
3.1定期检查和维护医保系统,遇到程序故障或错误,须立即处理,若无法处理,立即向科室负责人汇报,联系相关软件开发公司尽快解决,并做好对故障的现象、解决方法及处理结果的记录工作;
3.2收集、整理各业务科室、定点机构的业务新需求及需完善的功能,报本科负责人汇总,并与软件开发商联系,督促其尽快解决;
3.3程序版本更新前必须在测试库上测试无误,报技术科负责人后,才能更新正式库。更新后必须将有关程序及功能说明、更新方法、程序的来源、时间、经办人等情况进行记录并妥善备份保存,重要的程序刻成光盘;
3.4根据定点机构软件安装通知书,安装医保刷卡软件,并进行现场培训;
3.5定期对中心和定点机构操作人员进行计算机操作业务培训和指导。
4、相关要求:
受理定点机构咨询,不定期上门或电话与定点机构联系,为他们解决问题。

信息系统硬件维护操作规范HAYB/GF-2007-35
1、依据:
国家、省、市有关计算机网络安全的规章制度,本中心《计算机管理制度》
2、适用范围:
本中心医疗保险计算机信息管理系统硬件的维护
3、操作办法:
3.1掌管中心路由器密码,相关的电脑公司要远程登录,可提供临时密码;
3.2所有机房设备在使用前要登记造册,注明产地、价格、数量、型号、购入日期及途径,并妥善保管好系统软件及资料;
3.3严密监视全市定点机构及中心的网络通讯情况,出现故障,分析原因,若是网络运营商问题,应及时通知,并配合其检测、诊断、恢复,若是中心设备原因,则请有关产品的售后服务人员,尽快维修;
3.4对医保网络的IP地址进行统一分配和管理,统一规划和管理本中心上因特网,保证整个网络的畅通;
3.5 定期检查和维护触摸屏、网站服务器、监控设备、机房设备等,保证其正常运行;
3.6 安装和修复本单位计算机,定期进行杀毒软件的升级,并定期查杀病毒;
3.7 对全市医保网络通信提供技术支持和维护,解答定点机构提出的问题;
3.8 对新定点机构,负责配合网络运营商调通网络,保证通讯畅通;
3.9 需添置设备的,应提出需求报告,说明添置原因、型号、数量。
4、相关要求:
4.1受理定点机构咨询,不定期上门或电话与定点机构联系,为他们解决问题。



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